Здоровый образ жизни как ведущая стратегия лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников

Санта-Мария Фернандес Д. О.

Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва, Российская Федерация.

Резюме. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является самым распространенным женским эндокринным заболеванием. Сочетая в себе эндокринные и метаболические аномалии, СПКЯ представляет междисциплинарную проблему и требует внимания не только в связи со снижением фертильности, но и в связи с риском отсроченных проблем со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД) 2-го типа и онкопатологию. Практически все болезни, возникающие у женщин с СПКЯ, имеют в своей природе метаболический дисбаланс, которому часто предшествует прогрессирующий набор веса с формированием ожирения. В связи с этим все большее значение в лечении женщин с СПКЯ приобретают стратегии здорового образа жизни, направленные на минимизацию ущерба, причиняемого ожирением. В данной статье с позиций доказательной медицины рассмотрены актуальные клинические рекомендации, касающиеся восстановления здоровья и улучшения качества жизни при помощи диетотерапии, коррекции микронутриентных дефицитов, физических нагрузок, применения методов поведенческой терапии для достижения целевых уровней нормализации веса и профилактики рецидивов его набора.

Ключевые слова. СПКЯ, ожирение, здоровый образ жизни, диетотерапия, мио-инозитол, поведенческая терапия, физические нагрузки.

Распространенность синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в женской популяции варьирует от 8 до 13 %, что делает его одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у женщин репродуктивного возраста. СПКЯ представляет большую проблему для современного здравоохранения, так как клиницистам, ведущим этих женщин, приходится решать не только репродуктивные проблемы, но и проблемы профилактики коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД) 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а также вопросы психического здоровья пациенток. Перечисленные проблемы только отчасти связаны с эндокринными аномалиями, лежащими в основе СПКЯ, – основную роль в их возникновении играют метаболические нарушения, которые прогрессируют в прямой зависимости от массы тела пациентки.

Поскольку, по современным оценкам, около 74 % женщин с СПКЯ страдают избыточным весом или ожирением, контроль веса приобретает особую значимость в долговременной стратегии ведения больных СПКЯ, а на первое место в программе сохранения здорового метаболизма выходит модификация образа жизни, направленная на улучшение качества жизни и профилактику ССЗ, СД 2-го типа и онкологических заболеваний.

Ожирение и СПКЯ

Большинство женщин с ожирением или избыточным весом, обращающихся за помощью к гинекологу, являются больными СПКЯ [1], причем за первое десятилетие XXI века по сравнению с 90-ми годами прошлого века доля пациенток с СПКЯ и ожирением выросла с 51 до 74 % [2]. Отрицательное влияние лишнего веса на метаболизм, репродуктивное здоровье и психологическое благополучие пациенток с СПКЯ представляет серьезную проблему для систем здравоохранения во всем мире и требует разработки не только лечебных, но и профилактических мер. Распространенность избыточной массы тела у подростков и женщин с СПКЯ выше, чем в популяции, а инсулинорезистентность наблюдается у 95 % женщин с избыточным весом, что на 20 % больше, чем у женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ) [3]. Ожирение приводит к утяжелению течения СПКЯ [4], а также усиливает выраженность метаболических, репродуктивных и психологических нарушений.

В особенности центральное ожирение усугубляет резистентность к инсулину и гиперандрогенизм, способствуя распространенности СПКЯ, однако до сих пор до конца не ясно, за счет чего это происходит. Сложная патофизиология и клиническая неоднородность синдрома затрудняют понимание взаимоотношений между СПКЯ, избыточной массой тела и типом распределения жировой ткани в организме. Но в любом случае ожирение вызывает серьезную озабоченность как у больных СПКЯ, так и у клиницистов различных специальностей, к которым они обращаются, и является ключевой целью лечения и профилактики у этой категории пациенток.

Систематический обзор литературы по вопросам влияния ожирения на распространенность СПКЯ, тяжести гормональных нарушений и клинических особенностей в этой группе пациенток не проводился. По имеющимся данным известно, что темпы набора массы тела выше при СПКЯ, а с увеличением ИМТ на одну единицу распространенность СПКЯ повышается на 9 % [5].

Больные СПКЯ имеют генетическую предрасположенность к ожирению [6]. В длительном популяционном исследовании период наблюдения, которого составлял десять лет, было показано, что с течением времени женщины с СПКЯ интенсивнее набирают вес, в среднем на 2,6 кг больше, чем женщины без СПКЯ [1]. Резкий набор веса начинается уже с подросткового возраста, и с 20–25 до 40–45 лет центральное ожирение продолжает прогрессивно нарастать [7].

Ожирение влияет на фенотипические проявления СПКЯ, усугубляет метаболические, репродуктивные и психологические нарушения у пациенток [8], становится основным компонентом метаболического синдрома, определяющим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [9]. Распространенность нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и СД 2-го типа еще больше увеличивается у женщин с СПКЯ и избыточным весом, особенно в этнических группах высокого риска [10]. Изменения липидного обмена, наблюдаемые при любом типе СПКЯ, углубляются избыточным весом [2, 10], а центральное ожирение связано с более тяжелыми метаболическими нарушениями у этих пациенток [10]. Напротив, при снижении массы тела уменьшается количество абдоминального жира и нормализуется чувствительность клеток к инсулину, опосредованно улучшая клинические проявления СПКЯ [11].

Ожирение нарушает регулярность менструального цикла, ухудшает овуляторную функцию, приводя к бесплодию, негативно влияет на стимуляцию яичников, повышает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов, развития гестационного сахарного диабета и преэклампсии, увеличивает частоту макросомии плода и обладает большим потенциалом передачи нарушенного обмена веществ последующим поколениям [2, 12]. Поэтому, зная о возможных неблагоприятных исходах для матери и ребенка, клиницисты, занимающиеся вопросами репродукции у больных СПКЯ с ожирением, рекомендуют перед планированием беременности или началом лечения бесплодия в первую очередь изменить образ жизни и снизить вес до тех значений, при которых будут максимально минимизированы риски репродуктивных потерь [1, 13].

Также следует обращать внимание на психологическое состояние пациенток с СПКЯ, страдающих ожирением. У них нередко встречаются тревога, депрессия, сексуальная неудовлетворенность, низкая самооценка и психологический дистресс [2, 11, 13]. Консультация по вопросам здорового образа жизни должна проводиться максимально корректно и уважительно, с пониманием, что зачастую эти пациентки страдают от низкой самооценки и негативного восприятия образа своего тела. Надо обстоятельно объяснять цели изменения их образа жизни, способы и средства их достижения, предоставлять возможность женщине во время приема задавать вопросы, которые ее волнуют, учитывать предпочтения пациентки, а также объяснять значение результатов, отражающих состояние ее здоровья, и при необходимости оказывать психологическую поддержку. Помимо этого, следует обучать пациентку мониторингу динамики снижения своего веса и контролю таких показателей, как масса тела, ИМТ и окружность талии.

Современные клинические рекомендации содержат следующие положения о проблеме ожирения у больных СПКЯ:

1. Медицинские работники и пациентки должны знать, что СПКЯ связан с более высокой распространенностью набора веса и ожирения по сравнению с популяцией в целом, и это представляет собой серьезную проблему, влияя на здоровье и эмоциональное благополучие, следовательно, требует профилактических мер для предотвращения развития ожирения.

2. Всем пациенткам с СПКЯ следует регулярно следить за динамикой своего веса.

3. Консультация по вопросам здорового образа жизни должна проходить максимально корректно ввиду низкой самооценки и негативного образа тела у большинства пациенток. Необходимо объяснить цели изменения образа жизни, средства их достижения и возможные результаты, учитывая индивидуальные предпочтения и предоставляя при необходимости эмоциональную поддержку.

4. С подросткового возраста больным СПКЯ необходимо соблюдать здоровый образ жизни, предотвращая увеличение массы тела.

5. Больные СПКЯ, начиная уже с подросткового возраста, должны быть осведомлены о негативном влиянии ожирения на клинические проявления СПКЯ, о более высокой скорости прибавки веса по сравнению с женщинами без СПКЯ, о значении снижения веса и предотвращения набора массы тела в поддержании своего здоровья, о влиянии избыточного веса на качество жизни.

Модификации образа жизни у пациенток с СПКЯ

Польза изменения образа жизни и снижения массы тела у женщин с СПКЯ была продемонстрирована многими исследователями [14]. Снижение массы тела на фоне изменения образа жизни всего на 5 % от исходного веса положительно влияло на метаболизм, репродуктивное здоровье и психологическое благополучие пациенток [1, 8, 15]. Кроме того, было показано, что здоровый образ жизни важен для предотвращения набора массы тела при СПКЯ и может принести пользу даже без потери веса [16].

Однако, несмотря на то что, по мнению больных СПКЯ всего мира, избыточный вес доставляет им значительные страдания и беспокойство, существующая информация в отношении изменения образа жизни и поддержка со стороны медицинских работников недостаточны [17]. В то же время, медики испытывают затруднения в донесении информации до пациентов, поскольку эффективность вмешательств в образ жизни при СПКЯ подкреплена, как правило, небольшими и неконтролируемыми испытаниями с различными выборками и исходами.

В имеющихся рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) сравнивалась эффективность модификации образа жизни и минимальной терапии в отношении улучшения антропометрических показателей, метаболизма, качества жизни и репродуктивной функции у пациенток с СПКЯ [18]. В некоторых из них были рекомендованы только физические упражнения, в других наряду с физической нагрузкой применялись диета и поведенческая терапия. Длительность наблюдения за пациентками была разной – от 12 до 48 недель. В целом систематизация полученных в РКИ результатов показала, что при изменении образа жизни достоверно снижались: масса тела в среднем на 3,47 кг (р = 0,04), процент потери массы тела в среднем на 7 % (p < 0,00001), величина окружности талии в среднем на 1,95 см (р = 0,006), отношение окружности талии к окружности бедер в среднем на 0,04 пункта (р = 0,02), проявления гирсутизма по Ферриману – Галвею на 1,19 балла (р = 0,04). Также достоверно снижались уровни общего тестостерона в среднем на 0,27 нмоль/л (р = 0,004), уровни инсулина натощак на 2,02 мМЕ/л (р = 0,002) и через 2 часа после нагрузки глюкозой в ходе про- ведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) на 1,32 мМЕ/л (p < 0,00001). В то же время не было найдено достоверных различий в отношении ИМТ, индекса свободных андрогенов, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПГ), глюкозы или липидов.

О снижении проявлений акне и изменении качества жизни пациенток в исследованиях не сообщалось. Также ни одно из РКИ не рассматривало влияние изменения образа жизни на показатели фертильности, такие как частота наступления беременности, живорождение и вынашивание беременности. В некоторых исследованиях было отмечено восстановление менструального цикла и овуляторной функции у пациенток с СПКЯ на фоне потери веса, но эти данные трудно систематизировать, поскольку они были представлены различными способами.

Современные клинические рекомендации содержат следующие положения о модификации образа жизни у больных СПКЯ:

1. Всем пациенткам с СПКЯ следует рекомендовать здоровый образ жизни, включающий рациональное питание и регулярную физическую активность для достижения и (или) поддержания оптимального веса и нормализации гормонального и метаболического профиля с целью сохранения здоровья и качества жизни на протяжении всей жизни.

2. Многокомпонентное изменение образа жизни, включающее диету, упражнения и поведенческую терапию, следует рекомендовать всем пациенткам с СПКЯ и избыточным весом для снижения массы тела, коррекции центрального ожирения и инсулинорезистентности.

3. Постоянная оценка и мониторинг важны во время похудения и поддержания достигнутой массы тела у всех женщин с СПКЯ. Достижимые цели, такие как потеря веса на 5–10 % в течение шести месяцев, у людей с избыточным весом приводят к значительному клиническому улучшению и считаются успешным снижением веса.

4. SMART (конкретная, измеримая, достижимая, реалистичная и своевременная) постановка задач и самоконтроль могут способствовать достижению цели потери веса.

5. Во время соблюдения мероприятий по модификации образа жизни для достижения наилучших результатов следует учитывать психологические факторы, такие как тревожность и депрессивные симптомы, беспокойство по поводу образа тела и расстройства пищевого поведения.

6. Консультирование медицинскими работниками пациенток с СПКЯ по вопросам здорового образа жизни, в том числе диеты и физической активности, должно быть максимально тактичным и уважительным, ориентированным на индивидуальные предпочтения женщин, учитывающим личное отношение пациентки к наличию у нее избыточного веса. Кроме того, необходимо обращать внимание на культурные, социально-экономические и этнические особенности пациенток.

7. При изменении образа жизни и снижении веса необходимо учитывать возраст и этническую принадлежность пациенток с СПКЯ, ориентируясь на индивидуальные показатели ИМТ и окружности талии в этих группах.

8. Здоровый образ жизни может способствовать улучшению здоровья и качества жизни и при отсутствии потери веса.

9. Вопросы здорового образа жизни и оптимальное управление весом у женщин с СПКЯ должны обсуждаться всеми медиками, работающими с этими пациентками. В случае возникновения сложностей необходимо рассмотреть возможность направления пациенток к специалистам, прошедшим соответствующую подготовку.

10. Пациентки с СПКЯ, относящиеся к группам повышенного кардиометаболического риска, в том числе по фактору этнической принадлежности, требуют большего внимания с точки зрения модификации образа жизни и нормализации параметров метаболизма.

Таким образом, с учетом высокой распространенности избыточного веса и его неблагоприятного влияния на здоровье женщин с СПКЯ, а также доказательств положительного эффекта снижения массы в их лечении изменение образа жизни определяется как важнейшее направление в комплексной терапии синдрома. На основании полученных доказательств специалистами разработаны унифицированные руководства для ведения пациенток с СПКЯ, в которые вошли практические рекомендации по изменению образа жизни, направленные на снижение и поддержание нормального веса, профилактику рецидивов набора избыточной массы тела в зависимости от психоэмоционального состояния, этнической принадлежности, культурных и социальных различий.

Эффективность диетотерапии у пациенток с СПКЯ

В настоящее время рутинной рекомендацией при назначении диеты для снижения веса у женщин с СПКЯ является уменьшение калорийности рациона питания. Рекомендация основана на общепринятой концепции ожирения как следствия нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии превышает ее расход. При этом вопрос о выборе типа редукционной диеты для женщин с СПКЯ по балансу белков, жиров и углеводов остается дискутабельным.

Анализ РКИ, в которых изучалось влияние различных типов диет на антропометрические показатели, параметры метаболизма, гормонального профиля и восстановление фертильности у женщин с СПКЯ, показал, что высокобелковая и высокоуглеводная DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) диета, останавливающая развитие артериальной гипертензии, диета с нормальным содержанием белка и др. [14, 19, 20] в одинаковой мере снижали вес у больных СПКЯ.

Исследования эффективности различных редукционных диет у пациенток с СПКЯ малочисленны и не ставят целью сравнение разных типов питания, поэтому на данную популяцию пациентов часто экстраполируются результаты исследований среди лиц, страдающих ожирением [21, 22]. В работах такого рода было показано, что особенности диеты не влияют на интенсивность потери веса.

Современные клинические рекомендации содержат следующие положения о питании больных СПКЯ:

1. Женщинам с СПКЯ и избыточным весом или ожирением можно рекомендовать различные редукционные диеты, основным принципом которых служит снижение калорийности пищи, в соответствии с общими рекомендациями для населения.

2. Женщины с СПКЯ на протяжении всей жизни должны придерживаться принципов здорового питания в соответствии с общими рекомендациями для населения.

3. Для снижения массы тела у пациенток с избыточным весом энергетический дефицит не должен превышать 30 %, или 500–750 ккал/день (рекомендованная калорийность диеты не менее 1200–1500 ккал/день), с учетом индивидуальных потребностей в энергии, массы тела и уровней физической активности.

4. В настоящее время практически отсутствуют доказательства того, что какой-либо конкретный тип диеты, эквивалентной по энергоемкости, лучше другого или что существует какой-либо дифференцированный подход к управлению массой тела у женщин с СПКЯ.

Таким образом, клиницисты, занимающиеся проблемами женщин с СПКЯ, могут назначить любую редукционную диету в зависимости от индивидуальных особенностей и предпочтений пациентки с целью снижения массы тела и поддержания параметров метаболизма на оптимальном уровне. В соответствии с общими рекомендациями для населения, используя индивидуальный подход, необходимо постепенно изменять рацион таким образом, чтобы адаптировать пациентку к снижению калорийности пищи, при этом избегая излишне ограничительных и несбалансированных диет. Кроме того, у пациенток с СПКЯ оправдана дотация макро- и микронутриентов, способствующих нормализации обмена веществ.

Рациональное питание с позиций состава микронуриентов

В настоящее время разрабатываются два подхода в обосновании микронутриентного обогащения питания у женщин с СПКЯ. Первый из них предполагает изучение метаболомики СПКЯ и в этих рамках статуса витаминов, минералов, микро- и макронутриентов с целью восполнения функциональных дефицитов. Работы данного направления носят в большей степени научно-исследовательский характер, но часть их выводов уже можно интегрировать в клиническую практику.

У больных СПКЯ были обнаружены сниженные по сравнению со здоровыми женщинами уровни цинка, никеля, марганца и меди в эритроцитах [23]. Повышенные уровни макроэлементов магния и калия в эритроцитах [23], выявленные в том же исследовании, авторы объяснили компенсаторным эффектом, вызванным нарушением активности Na, K-АТФазы и функционирования L-кальциевых каналов. Этот эффект носит защитный характер, но насколько он может противостоять избыточному накоплению натрия в клетках красной крови и связанной с гипернатриемией задержке жидкости, сказать сложно. При этом более высокие уровни магния и цинка у больных СПКЯ без инсулинорезистентности ассоциированы с повышением ЛПВП, а более высокие уровни натрия и никеля – со снижением ЛПНП [23]. Объяснить эту взаимосвязь исходя из текущего уровня знаний не получается, и изучение состава минералов в крови и тканях больных СПКЯ, безусловно, следует продолжить. Интегрируя результаты данного исследования в клиническую практику, можно предположить, что богатая цинком, марганцем, медью и, возможно, никелем диета или дотация этих микроэлементов улучшит показатели метаболизма пациенток с СПКЯ, а ограничение поваренной соли в пище снизит нагрузку натрием.

В крупном систематическом обзоре (мета-анализ 30 исследований), посвященном анализу взаимосвязи уровней витамина D в сыворотке крови с обменными нарушениями у пациенток с СПКЯ [24], было показано, что у пациенток с СПКЯ уровни сывороточного витамина D достоверно ниже по сравнению со здоровыми женщинами. Среди больных СПКЯ с дефицитом витамина D наблюдались более низкие уровни холестерина ЛПВП, повышенные концентрации глюкозы и инсулина натощак, индекса НОМА-IR и индекса свободных андрогенов, чем в группе, имеющей оптимальный уровень сывороточного витамина D. В ряде работ коррекция дефицита витамина D приводила к позитивным изменениям в виде снижения уровней триглицеридов, а также инсулина натощак. Кроме того, отмечалась редукция индекса HOMA- IR, косвенно отражающего инсулинорезистентность [24, 25]. Прямых доказательств влияния витамина D на нормализацию других метаболических или гормональных параметров обнаружено не было. Очевидно, что существует необходимость дальнейших исследований для выяснения причинно-следственных связей между витамином D и эндокринно-метаболическими нарушениями: либо его недостаток – следствие гормональных и метаболических аномалий при СПКЯ, либо снижение витамина D запускает изменения эндокринного и метаболического гомеостаза у пациенток с СПКЯ.

Клинический подход к обоснованию микронутриентного состава диеты больных СПКЯ базируется на данных, полученных в результате оценки исходов вмешательств в РКИ, и наблюдательных исследованиях, которые выполняются не только среди пациенток с СПКЯ, но и в других целевых группах со сходными нарушениями метаболизма. Витамин D заслужил внимание и в этом контексте. В обзоре десяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (РПКИ), проведенных с 2008 по 2019 г. с участием больных СПКЯ в возрасте 18–45 лет [26], было показано, что прием витамина D оказывает значительное благотворное влияние на метаболический профиль у данного контингента пациенток. Это выражается в снижении показателя гомеостатической модели оценки инсулинорезистентности (HOMA- IR), уровня общего тестостерона в сыворотке крови и уровня С-реактивного белка, улучшении клинических проявлений СПКЯ. Еще один мета-анализ 11 РКИ, собравший данные 483 пациенток с СПКЯ, принимавших различные дозы витамина D в течение 8–24 недель [27], также продемонстрировал улучшение показателей НОМА-IR, гомеостатической модели оценки функции β-клеток (НОМА-β), общего тестостерона и холестерина ЛПНП.

Очевидные позитивные эффекты в отношении нарушенного метаболизма описаны для некоторых микроэлементов, в ряду которых особый интерес вызывает хром. Ежедневное употребление 600 мкг пиколината хрома с пищей в течение 4 месяцев боль ными СД 2-го типа в простом слепом РПКИ [28] сопровождалось достоверной редукцией уровня глюкозы натощак и ее постпрандиальной концентрации (p < 0,05), значений гликированного гемоглобина (p < 0,001), общего холестерина и его атерогенных фракций (p < 0,05). В недавнем мета-анализе было подтверждено положительное влияние хрома на гликемический контроль и снижение инсулинорезистентности у больных СД 2-го типа [29]. У больных СПКЯ, по данным систематического обзора и мета- анализа РКИ, дотация хрома 200 мкг/сут. приводила к снижению ИМТ на 2,37 кг/м2 (р = 0,001), инсулина натощак на 0,86 МЕ/л (р = 0,001) и свободного тестостерона на 0,52 пг/мл (р = 0,001) [30].

Похожие данные по улучшению гликемического контроля были получены в исследованиях дотации фолиевой кислоты разным группам пациентов, включая больных СПКЯ, и объединившем их мета-анализе [31]. Существенная редукция глюкозы натощак (р = 0,005), инсулина натощак (p < 0,001) и HOMA-IR (p = 0,011) достигалась при использовании фолиевой кислоты в дозе менее 5 мг, так же как и в более высокой дозе. Однако, в отличие от хрома, фолиевая кислота не влияла на уровни гликированного гемоглобина.

Оба микронутриента интересны в аспектах ментального здоровья, сохранение которого у больных СПКЯ, склонных к депрессии и девиантному пищевому поведению, является самостоятельной задачей. В мета-анализе исследований взаимосвязи фолатного статуса и депрессии [32] было показано, что рацион лиц с депрессивными нарушениями психики содержит меньше фолатов, что сопровождается более низ ким содержанием фолиевой кислоты в плазме крови (p < 0,001). Анализ данных, полученных в результате двухлетнего наблюдения 866 586 пациентов (81,3 % женщин) [33], позволил сделать вывод о достоверном снижении риска попыток самоубийства и преднамеренного членовредительства. С поправкой на возраст и пол, заболевания/состояния, связанные с суицидальным поведением, заболевания или состояния, связанные с дефицитом фолиевой кислоты, прием препаратов, снижающих фолатный статус, и суицидальные события в анамнезе отношение рисков для фолиевой кислоты при суицидальных событиях составило 0,56, с аналогичными результатами для модальной дозы 1 мг фолиевой кислоты в день и для женщин детородного возраста (0,60). За каждый дополнительный месяц приема фолиевой кислоты в дозе 1 мг риск суицидальных событий снижался на 5 %.

Дотация хрома также имеет положительное влияние на психическое здоровье, несмотря на отсутствие масштабных исследований, подобных процитированному выше исследованию эффектов фолиевой кислоты. Играя важную роль в метаболизме глюкозы и жиров и повышая чувствительность к инсулину, хром улучшает функционирование гипоталамуса благодаря увеличению захвата глюкозы его нейронами. Это вторично приводит к увеличению синтеза серотонина, норадреналина и мелатонина [34]. В нескольких пилотных исследованиях было указано на антидепрессивный эффект хрома у пациентов с униполярной депрессией при его использовании в качестве дополнительной или монотерапии [35]. Данные свойства также обосновывают введение хрома в рацион больных СПКЯ в комплексных добавках к пище.

Биологически активные вещества как добавки к пище у больных СПКЯ

Ряд биологически активных веществ рассматриваются в контексте терапевтической модификации образа жизни у больных СПКЯ [36–38]. Наиболее изученным и эффективным средством коррекции нарушенного эндокринно-метаболического гомеостаза по праву признан мио-инозитол. В Международных клинических рекомендациях по ведению больных СПКЯ применение инозитола рассматривается как экспериментальная терапия. Но лекарственные средства на основе инозитола не производятся, а на рынке представлено большое число биологически активных добавок (БАД) к пище, содержащих инозитол, которые женщины могут приобрести без предписания врача [39]. Поэтому в тех же Международных клинических рекомендациях постулируется необходимость врачебного консультирования пациенток с СПКЯ, самостоятельно начавших   принимать   инозитол, с целью выбора оптимальной схемы его использования.

Число доказательств о пользе инозитола в коррекции метаболических, гормональных и репродуктивных характеристик у больных СПКЯ постоянно растет. В первую очередь это касается стереоизомера мио-инозитола, функциональный дефицит которого является характерной чертой метаболизма СПКЯ [40]. Яичники сохраняют чувствительность к инсулину при любых условиях, а следствием гиперинсулинемии, которая формируется на фоне системной инсулинорезистентности, становится экспрессия фермента эпимеразы, конвертирующего мио-инозитол в D-хиро-инозитол, который также является одним из важных мессенджеров сигнала инсулина. Действие мио-инозитола и D-хиро-инозитола на овариальный стероидогенез между тем существенно различается: мио-инозитол, являясь вторичным мессенджером ФСГ, экспрессирует ароматазу, а D-хиро-инозитол отвечает за инсулин-опосредованную продукцию андрогенов, осуществляемую через повышение активности 17α-гидроксилазы и 3β-гидроксистероид дегидрогеназы [40]. В результате дисбаланса стерео-изомеров и относительного дефицита мио-инозитола баланс овариального стероидогенеза смещается в сторону андрогенов. Эти эндокринно-метаболические особенности необходимо учитывать при назначении инозитола, делая преимущественный акцент на мио-инозитоле или рекомендуя его прием без добавления D-хиро-инозитола.

У подростков 13–16 лет с СПКЯ и ожирением использование мио-инозитола приводило к значимой редукции веса и ИМТ, улучшая метаболические и гормональные параметры [41]. Добавление мио-инозито- ла к комбинированной оральной контрацепции у девушек 17–19 лет предохраняло от прибавки массы теса и увеличения ИМТ, также улучшая метаболический профиль [41]. Мета-анализ, собравший данные РКИ по применению мио-инозитола в терапии СПКЯ у взрослых, показал достоверное снижение значений инсулина натощак (р = 0,009) и HOMA-IR (р = 0,041) [42]. В другом мета-анализе было отмечено существенное снижение HOMA-IR по сравнению с плацебо (р = 0,0005), а также повышение уровней ГСПГ (р = 0,425) и эстрадиола (р = 0,03) у пациенток, принимавших мио-инозитол не менее 24 недель [43].

В лечении бесплодия мио-инозитол имеет самостоятельную ценность. Это было продемонстрировано в крупном (3 602 участницы) наблюдательном исследовании [44], где прием 4 г/сут. мио-инозитола и 400 мкг/сут. фолиевой кислоты в течение 2–3 месяцев привел к восстановлению овуляции у 70 % и спонтанной беременности у 15,1 % женщин. По результатам мета-анализа прием инозитола был связан с достоверным увеличением частоты овуляции (ОР 2,3; 95% ДИ: 1,1–4,7) и нормализацией длительности менструальных циклов (ОР 6,8; 95% ДИ: 2,8–16,6) [44]. В программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) мио-инозитол улучшал результаты по числу отобранных ооцитов (р < 0,05) и длительности стимуляции яичников фоллитропином (9,7 дней про тив11,2 дней в группе плацебо, р < 0,05) [45]. Мета-анализ исследований применения мио-инозитола в программах ЭКО продемонстрировал редукцию как продолжительности стимуляции яичников (р = 0,0007), так и общей дозы гонадотропинов, затрачиваемых на цикл стимуляции (р < 0,0001) [46].

Инозитол можно применять во время беременности, и это создает ему неоспоримые преимущества перед другими средствами терапии, направленной на улучшение показателей метаболизма и снижение уровней андрогенов, негативно влияющих на течение беременности [47]. В РПКИ, выполненном с участием 223 беременных женщин, имеющих избыточный вес, прием мио-инозитола сопровождался достоверной редукцией частоты гестационного сахарного диабета (ГСД) и артериальной гипертензии во второй половине беременности по сравнению с контролем [48]. Кохрановский обзор подтвердил, что инозитол может применяться для безопасной и эффективной профилактики и терапии ГСД: по результатам мета- анализа ОР составил 0,43 (95% ДИ: 0,29–0,64) [49].

Менее изученным в контексте СПКЯ, но весьма перспективным микронутриентом для описываемой категории больных является эпигалло-катехин- 3-галлат (EGCG). В РПКИ, включившем больных СПКЯ с избыточным весом или ожирением, применение добавок зеленого чая в таблетках показало существенную редукцию массы тела (р = 0,031), концентраций инсулина натощак (р < 0,0001) и свободного тестостерона (р <0,0001) по сравнению с плацебо [50]. В других исследованиях применения добавок измельченных листьев зеленого чая в виде таблеток достоверных преимуществ вмешательства перед плацебо обнаружено не было [51], что может быть связано с вариабельностью содержания EGCG в БАД. По данным РПКИ, 12-недельная дотация EGCG в высоких дозах женщинам с ИМТ ≥ 27 кг/м2 и окружностью талии (ОТ) ≥ 80 см приводила к небольшой, но достоверной потере веса (р = 0,025), снижению ИМТ (р = 0,018) и величине ОТ (р = 0,023) с тенденцией к редукции уровня общего холестерина на 5,33 % [52]. Следует учитывать, что прием чрезмерно высоких доз EGCG сопряжен с риском повреждения печени, и в настоящее время применение EGCG регламентируется в дозе 300 мг/сут. в рутинной практике и 600 мг/сут. в клинических исследованиях [53].

Применение EGCG в виде монодобавки у больных СПКЯ остается спорным решением: несмотря на впечатляющие результаты исследований на лабораторных животных, клинических данных о пользе применения катехинов зеленого чая в этой популяции пациентов пока недостаточно. Однако введение разрешенной дозы EGCG в комплекс с мио-инозитолом, хромом, фолиевой кислотой и витамином D дает дополнительное преимущество по контролю веса и по- казателей метаболизма у женщин с СПКЯ. Именно такой состав компонентов представлен в комплексе Витажиналь^® Инозит, который может рекомендоваться пациенткам с СПКЯ для осуществления различных терапевтических и профилактических целей. Схемы назначения комплекса Витажиналь^® Инозит могут варьировать в зависимости от клинических задач, для выполнения которых требуются определенные дозы мио-инозитола. В целом для наблюдения женщин с СПКЯ достаточно 2 г мио-инозитола в сутки. Для получения значимого эффекта в программах вспомогательных репродуктивных технологий требуется доза 4 г/сут. Достижение цели снижения риска ГСД возможно при назначении мио-инозитола в суточной дозе 4 г (2 г дважды в сутки) на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности [54].

Использование микронутриентов, положительно влияющих на метаболизм у больных СПКЯ, может оказать дополнительную пользу в связи с редукцией массы тела, улучшением овуляторной функции яичников и условий для зачатия, профилактикой ГСД, а также риска СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Физическая нагрузка у пациенток с СПКЯ

Инсулинорезистентность не относится к диагностическим критериям СПКЯ, однако она играет одну из ведущих ролей в патогенезе СПКЯ и обусловливает часть его клинических симптомов [55]. Известно, что физические упражнения, повышая скорость утилизации глюкозы в мышечной ткани, увеличивают чувствительность тканей к инсулину, в том числе у женщин с СПКЯ [56]. Но, несмотря на очевидную пользу от физических упражнений, пациентки получают довольно скудную информацию по эффективности различных типов физической нагрузки от своих лечащих врачей.

Физическая активность человека (любое движение тела, производимое скелетными мышцами и требующее затрат энергии) и физические упражнения (деятельность, требующая физических усилий, выполняемая для поддержания или улучшения физической формы или здоровья) подразделяются на аэробные и анаэробные (силовые) нагрузки. По интенсивности физические упражнения делятся на легкие, умерен­ные, интенсивные или активные (табл. 1) [13].

 

Таблица 1. Интенсивность физической нагрузки с примерами

Интенсивность и измерение	Описание	Примеры
Легкие 1,6–3 МЕТ* 40–55 % max ЧСС**	Аэробная активность, не вызывающая заметных изменений в частоте дыхания. Интенсивность, которую можно поддерживать не менее 60 минут	Обычная ходьба, езда на велосипеде со скоро- стью <8 км/ч, растяжка, тренировки с легкими весами, медленные танцы, спортивные игры в мяч, гольф с применением тележки, работа по дому/саду с небольшой нагрузкой
Умеренные 3–6 МЕТ 55–70 % max ЧСС	Аэробная активность, которую можно выполнять во время разговора. Интенсивность, которая может продолжаться от 30 до 60 минут	Быстрая ходьба (5–7 км/ч), ходьба в гору, пеший туризм, езда на велосипеде (8–15 км/ч), аква-аэробика, йога-гимнастика, силовые тренировки, быстрые танцы, аэробные тренажеры (ходьба по ступеням, эллиптический, стационарный велосипед), игра в теннис, волейбол, бадминтон, плавание, гольф с клюшками, интенсивная работа по дому/саду или требующая длительного стояния/ ходьбы
Интенсивные 6–9 МЕТ 70–90% max ЧСС	Аэробная активность, при которой разговор не может поддерживаться. Интенсивность, которая может продолжаться до 30 минут	Спортивная ходьба, бег трусцой, походы в горы, езда на велосипеде (> 16 км/ч), аэробика с высокой ударной нагрузкой, карате и т. п., силовые тренировки, спортивные танцы, игра в баскетбол, футбол, регби, хоккей, спортивное плавание, водные лыжи, горные или беговые лыжи, безмоторная стрижка газонов, занятия с поднятием тяжести или быстрым перемещением

 *Прогнозируемая максимальная частота сердечных сокращений max ЧСС = 208 – (0,7 × возраст в годах).

**Метаболический эквивалент физической нагрузки (МЕТ), где 1 МЕТ – потребление О2 на кг массы тела в минуту, необходимое для поддержания скорости метаболизма в состоянии покоя (3,5 мл/кг/мин).

В нескольких РКИ изучалось влияние физической нагрузки у больных СПКЯ. По их результатам было показано, что выполнение регулярных упражнений средней интенсивности в течение 24 недель име­ло больший метаболический эффект по сравнению с 12 неделями регулярных упражнений такой же ин­тенсивности [39]. Эффект в отношении параметров метаболизма был идентичен как при выполнении аэробных упражнений, так и при комбинированной физической нагрузке в сочетании с высокобелковой диетой при сроке наблюдения за пациентками 20 не­дель [14, 39]. Рядом когортных исследований было продемонстрировано, что регулярная аэробная физи­ческая нагрузка легкой интенсивности положительно влияет на состав тела и способствует нормализации параметров метаболизма и клинических проявлений [14, 16, 39, 57–61], причем улучшение происходит вне зависимости от степени снижения массы тела [16] и сохраняется при условии продолжения трени­ровок [16].

В научной литературе достаточно широко осве­щено положительное влияние физической активно­сти у женщин с СПКЯ [39, 62, 63]. Исследователи отмечают нормализацию углеводного и жирового обмена, восстановление фертильности с наступлени­ем спонтанной беременности без применения вспо­могательных репродуктивных технологий [14, 39, 62, 64] и, как следствие, повышение качества жизни этих пациенток. В эпидемиологических исследованиях по­казано улучшение состояния психического здоровья у людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями [57], в том числе у пациенток с СПКЯ [65]. Кроме того, регулярные физические нагрузки снижают риски развития СД 2-го типа, ССЗ и многих других хронических заболеваний [66, 67].

Современные клинические рекомендации содер­жат следующие положения о физической активности у больных СПКЯ:

1. Для профилактики набора массы тела и сохране­ния здоровья медицинские работники должны по­ощрять физические нагрузки и рекомендовать:

• взрослым в возрасте от 20 до 64 лет - 150 минут в неделю физических упражнений средней интенсивности, или 75 минут в неделю физических упражненийвысокой интенсивности, или эквивалентная комбинация обоих режимов, включая упражнения для укрепления мышц, в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд друг за другом;

• подросткам – не менее 60 минут физических упражнений умеренной или высокой интен­сивности в день, в том числе укрепляющих скелетно-мышечную систему, не менее 3 раз в неделю;

• упражнения должны выполняться 10-минутными сериями (или примерно 1 000 шагов) со стремлением достичь не менее 30 минут в день в большинстве дней.

2. Для умеренного снижения веса и предотвращения рецидивов его набора, а также с целью восстанов­ления здоровья рекомендуется:

• минимум 250 минут в неделю физической нагрузки умеренной интенсивности, или 150 ми­нут в неделю физической нагрузки высокой интенсивности, или эквивалентная комбинация обоих режимов, а также упражнения по укреплению мышц с участием основных групп мышц в течение двух дней в неделю, не следующих подряд друг за другом;

• свести к минимуму сидячий образ жизни и на­хождение у экранов и мониторов.

3. Физическая активность в свободное время долж­на включать в себя ходьбу или езду на велосипеде, работу по дому, игры, спорт или запланированные упражнения в контексте повседневных, семейных и общественных мероприятий. Идеально прохо­дить 10 тысяч шагов в день.

4. Для преодоления толерантности к физическим тренировкам следует начинать с 10-минутных тренировок, постепенно увеличивая физическую активность на 5 % в неделю до рекомендованного времени.

5. В качестве вспомогательного средства для повы­шения мотивации и поощрения активного образа жизни можно использовать средства самоконтро­ля, в том числе устройства отслеживания физи­ческой формы и технологии для подсчета шагов и определения интенсивности упражнений. Эксперты, занимающимися вопросами здорового образа жизни, подчеркивают, что при СПКЯ необхо­димо активно рекомендовать и поощрять регулярную физическую активность и упражнения. Женщинам с СПКЯ рекомендуется 150 минут упражнений в не­делю, из которых 90 минут должны отводиться на упражнения умеренной или высокой интенсивности [68]. Занятия могут проводиться не только в трена­жерных залах и фитнес-центрах, требующих опре­деленных материальных затрат, но и в обществен­ных центрах, на спортивных площадках, в группах и с минимальным оборудованием. В последнее время внедряются и широко используются для этих целей различные интернет-ресурсы, мобильные приложе­ния и т. п., разработанные с учетом рекомендаций физиологов и специалистов в области спортивной медицины.

Поведенческая терапия женщин с СПКЯ

Исследования по изменению образа жизни, вклю­чающие диетотерапию в сочетании с физической нагрузкой или без нее, показали пользу снижения массы тела у женщин с СПКЯ [1, 5]. Но удержание достигнутых результатов в течение длительного вре­мени оказывается сложной задачей, требующей от пациенток дополнительных волевых усилий, что при отсутствии психологической поддержки часто приво­дит к срывам и рецидивам набора веса.

Известно, что поведенческая терапия при сниже­нии массы тела способствует значительно большей потере веса по сравнению с плацебо, как самосто­ятельно, так и в сочетании с диетотерапией и фи­зическими упражнениями [69]. В связи с этим для достижения наилучших результатов и поддержания их в течение длительного времени, а также улучше­ния приверженности к терапии у пациенток с СПКЯ оправдано подключение различных методик пове­денческой терапии к комплексному лечению.

В настоящее время в научной литературе прак­тически отсутствуют данные по влиянию поведен­ческой терапии у женщин с СПКЯ, а имеющиеся исследования содержат минимальную детализацию применяемых методик [70]. Рекомендации по приме­нению поведенческой терапии у женщин с СПКЯ до сих пор базируются на экстраполяции данных, полу­чаемых в ходе анализа результатов вмешательств, на­правленных на изменение образа жизни у пациентов с ожирением, входящих в группу кардиометаболиче­ского риска [71]. Было показано, что поведенческая терапия в дополнение к диетотерапии и физическим упражнениям приводила к более интенсивному сни­жению веса и повышению уровня физической актив­ности по сравнению с теми, кто подобного вмеша­тельства не получал [71].

В отношении характеристик питания поведен­ческая интервенция давала редукцию калорийности рациона от 65 до 500 ккал/день и улучшение состава пищи по присутствию фруктов и овощей. Физическая активность пациентов, подвергавшихся поведенче­ской терапии, увеличивалась примерно на 35 ми­нут в неделю по сравнению с лицами контрольной группы [71]. Наибольшим эффектом обладали такие методики поведенческой терапии, как: обучение постановке и достижению целей, самоконтроль, реше­ние текущих психологических проблем, тренировка уверенности, навыки медленного питания; было от­мечено положительное влияние поддержки семьи [71]. В контексте поведенческой терапии особая важ­ность придается длительному контакту пациента со специалистом, обеспечивающим психологическую поддержку как очно, так и с использованием дистан­ционных ресурсов (телефон, интернет) для закрепле­ния достигнутого результата и предотвращения рецидивов набора веса [66].

Перспективным направлением поведенческой те­рапии считается применение для самоконтроля раз­личных гаджетов, например подсчет потребления калорий и оценка уровня физической активности с помощью приложений на смартфонах [72, 73]. Не­смотря на более высокую приверженность (89 %) к ведению дневника на бумажном носителе по срав­нению с записями на персональном компьютере или смартфоне, новые технологии имеют преимущества в связи с возможностью автоматической регистрации данных. При этом полная автоматизация процесса самоконтроля снижает уровень внимания пациента, и поэтому в конечном итоге результат по снижению веса в группах лиц, отдавших слежение за показате­лями своего образа жизни на откуп новым техноло­гиям, нередко оказывается хуже [74]. Но в молодой популяции использование гаджетов может быть бо­лее успешным благодаря формированию дополни­тельного интереса к здоровому образу жизни. Усо­вершенствование самих программ самонаблюдения на технических носителях также помогает улучшить результаты по контролю веса [75].

Современные клинические рекомендации содер­жат следующие положения о поведенческой терапии у больных СПКЯ:

1. Для оптимизации управления массой тела при соблюдении принципов здорового образа жиз­ни, сохранении психологического благополучия и предотвращении рецидивов набора веса у жен­щин с СПКЯ необходимо к основной терапии под­ключать такие методы поведенческой терапии, как постановка целей, самоконтроль, контроль стимулов, решение проблем, тренировка уверен­ности и медленное питание.

2. У женщин с СПКЯ для повышения вовлеченно­сти, приверженности к терапии и поддержания здорового образа жизни, а также с целью улучше­ния показателей здоровья могут быть рассмотре­ны к применению различные поведенческие или когнитивно-поведенческие вмешательства.

Таким образом, в международные рекомендации по изменению образа жизни у пациенток с высоким кардиометаболическим риском [68] наряду с диетой и физическими упражнениями вошли стратегии по­веденческой терапии, которые способствуют более интенсивной потере массы тела и снижают вероят­ность рецидивов набора веса.

 

Заключение

Суммируя данные исследований по вопросам обра­за жизни женщин с СПКЯ и положения актуальных клинических рекомендаций, следует констатировать, что проблема далека от разрешения. Представле­ния о здоровом образе жизни у этого контингента больных базируются на общих понятиях, экстрапо­лированных из популяционных исследований и на­блюдений. Медики уделяют мало внимания задаче мотивации пациенток на снижение избыточного веса, увеличение физической активности и другие состав­ляющие коррекции образа жизни, которые могли бы принести ощутимую пользу и улучшить исходы за­болевания. Дальнейшие исследования особенностей взаимодействия фенотипа СПКЯ с внешней средой и интеграция полученных результатов в клиниче­скую практику остаются остроактуальными.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интере­сов.