Витамины в периконцепционнном периоде: эволюция клинического подхода

Ю.Э. Доброхотова, К.Р. Бондаренко, В.Д. Казанцева 
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва, Российская Федерация 

В обзоре рассмотрено значение применения витаминных комплексов в периконцепционнном периоде. Показано, что женщинам, планирующим беременность, как и беременным, крайне необходимо добавление в рацион жизненно важных микронутриентов. Периконцепционное консультирование в отношении нутритивной поддержки должно быть основано на эффективности и безопасности рекомендуемых доз и комбинаций макро- и микронутриентов. 

Ключевые слова: витамины, нутритивная поддержка, периконцепционнный период, микронутриенты

В последние десятилетия на отечественном фармакологическом рынке стихийно нарастает число новых наименований пищевых добавок, выпускаемых в различных формах с разнообразным сочетанием компонентов, с широкими показаниями для потенциального применения. Подобные продукты нередко реализуются через различные иностранные, как правило, сайты-интеграторы, что делает их использование удобным, массовым, но практически неконтролируемым для оценки на безопасность и эффективность. К одним из крупнейших в мире интернет-продавцов биологически активных добавок (БАД) относится маркетплейс IHerb, ключевыми потребителями продуктов которого являлись граждане Российской Федерации (РФ), составившие в 2019 г., по данным сервиса Similarweb, 21,5% от всего объема пользователей указанного сайта. Однако по решению суда в 2021 г. американский интернет-магазин iHerb был заблокирован по причине реализации БАД, не соответствующих российскому техническому регламенту [1]. В частности, в незарегистрированных в РФ БАД могут содержаться высокие дозы опасных или ненужных для применения веществ, представляющие особые риски для здоровья беременных и, вероятно, новорожденных. 

Исследования, проводимые с 2015 г., показали, что в среднем 20% продуктов из рыбьего жира имеют избыточное окисление, которое маскируется ароматизаторами: по сообщению The Guardian, в некоторых образцах максимально допустимый уровень прогорклого масла был превышен в 11 раз [2]. Действительно, во время обработки и хранения рыбий жир легко окисляется, что приводит к образованию различных первичных и вторичных метаболитов, включая альдегиды, кетоны, спирты, сложные эфиры и кислоты. На крысиных моделях было продемонстрировано, что высокая доза окисленного рыбьего жира повышает инсулинорезистентность у матери и ассоциируется со значительным увеличением частоты неонатальной смертности, хотя, безусловно, экстраполировать данные, полученные в экспериментах с участием лабораторных животных, на человека не совсем допустимо [3]. К сожалению, объективные данные о реальных объемах потребления БАД, не соответствующих требованиям безопасности, женщинами в период подготовки к беременности, а также во время гестации по объективным причинам отсутствуют. 

В то же время адекватное потребление макро- и микроэлементов женщиной имеет большое значение для успешного зачатия, течения гестационного процесса, а также для интеллектуального, физического и социального развития потомства. Недоедание или избыточное потребление пищи (например, ожирение) приводят к таким осложнениям, как самопроизвольный выкидыш, гестационные артериальная гипертензия и сахарный диабет, преждевременные роды, врожденные аномалии плода [4–8]. Кроме того, известно о неблагоприятном влиянии некорректного пищевого поведения матери на эпигенетические процессы, которые регулируют экспрессию генов и «программируют» развитие кардиометаболических, аллергических онкологических заболеваний у ребенка в будущем [6–8]. 
Известно, что витамины представляют собой семейство органических соединений, необходимых для нормального обмена веществ в организме. Поскольку витамины (за исключением витамина D) не могут быть синтезированы в организме человека, крайне важно их поступление алиментарным путем с целью профилактики нарушений обмена веществ. 

 

По статистическим данным, у 2 млрд человек в мире, среди которых беременные, наблюдается дефицит одного или нескольких микронутриентов, необходимых для полноценного функционирования организма [9]. Получение большинства питательных веществ возможно путем модификации пищевого поведения, соблюдения диеты, богатой микронутриентами, однако у женщин репродуктивного возраста наблюдается дефицит витамина D, фолиевой кислоты, кальция, калия, железа, йода и других микроэлементов и витаминов [5]. 
Точных данных, полученных при проведении крупных эпидемиологических исследований, о распространенности дефицитов большинства микро- и макронутриентов среди женщин репродуктивного возраста, проживающих в различных регионах РФ, в настоящее время нет. В этой связи консультирование пациенток в периконцепционный период должно проводиться на основании рекомендаций экспертов отечественных и международных профессиональных организаций, в том числе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [10–12]. Нутритивная поддержка женщины на этапе прегравидарной подготовки, в соответствии с международными и российскими нормативными документами, является эффективной научно-обоснованной стратегией по снижению неблагоприятных перинатальных исходов [10–14]. При этом реализация указанных мероприятий, как демонстрируют отдельные работы [13], не охватывает все женское население фертильного возраста в РФ. На основании онлайн- опросника беременных и кормящих было установлено, что витаминно-минеральные комплексы употребляли только 55,7% беременных и 22% кормящих [13]. 

Несмотря на то, что взаимосвязь между витаминами и исходами беременности подтверждена (например, применение фолиевой кислоты с целью предотвращения развития дефектов нервной трубки (ДНТ)), остается много пробелов в разделе витаминопрофилактики акушерских осложнений по причине этических ограничений, связанных с возможностями проведения высококачественных рандомизированных клинических исследований (РКИ) на популяции беременных [9]. При назначении витаминных комплексов женщинам, планирующим беременность, важно избегать не только незарегистрированных на территории РФ продуктов, но и одновременного употребления избыточного количества макро- и микронутриентов, ненужных для поддержания нормального течения беременности, а также высоких доз («мегадоз») витаминов в связи с возможным отрицательным влиянием на плод. Так, установлено, что прием витамина А в дозе >700 мкг/сутки может оказывать тератогенный эффект [15]. Доказано, что рутинное применение витамина С не снижает риск развития акушерских и перинатальных осложнений [16]. Более того, применение большого количества аскорбиновой кислоты (>2000 мг/сутки) небезопасно, ее высокие дозы провоцируют такие побочные эффекты, как кишечные колики, тошноту и диарею [17]. 

При назначении витаминных комплексов женщинам, планирующим беременность, важно избегать не только незарегистрированных на территории РФ продуктов, но и одновременного употребления избыточного количества макро- и микронутриентов, ненужных для поддержания нормального течения беременности, а также высоких доз («мегадоз») витаминов в связи с возможным отрицательным влиянием на плод. 

У большинства беременных необходимая суточная потребность витамина B6 восполняется алиментарным путем [10]. Не выявлено доказательств преимуществ применения поливитаминов с B6 и снижения риска акушерских осложнений [11]. 
Wolf et al. изучили 35 систематических обзоров и метаанализов, включающих 98 926 беременных, и выявили, что применение мультивитаминных комплексов, содержащих более 13 компонентов, не влияет на снижение риска развития преждевременных родов (относительный риск (ОР) 0,84; 95%-й доверительный интервал (ДИ) 0,69–1,03) [18]. В этой связи поливитаминные добавки, содержащих 13–15 различных компонентов, требуют дальнейшего изучения для ответа на вопрос о том, какова их оптимальная комбинация в одном препарате для улучшения перинатальных исходов. 

Среди многочисленных микро- и макронутриентов эксперты Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) акцентируют внимание на важности применения в период подготовки и во время беременности добавок железа, фолиевой кислоты, йода и витамина D [19]. 

Фолиевая кислота 
Фолиевая кислота (витамин B9) является питательным веществом, необходимым для репликации дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), а также в качестве субстрата в синтезе аминокислот. Другими словами, фолиевая кислота активно участвует в пролиферативных процессах в период активного роста эмбриона в ранние сроки беременности [19]. Добавки фолиевой кислоты снижают на 70% риски ДНТ [20], распространенность которых на сегодняшний день составляет 0,5–5 случаев на 1000 беременностей [2]. Более того, некоторые другие дефекты, такие как расщелина губы/нёба, врожденные пороки сердца, редукция конечностей, дефекты мочевыводящих путей и врожденная гидроцефалия, могут быть врожденными пороками развития, чувствительными к дефициту фолиевой кислоты. Было показано, что частота этих врожденных пороков снижалась на фоне приема фолиевой кислоты [21–23]. Liu et al. Проанализировали 13 рандомизированных исследований с участием 160 562 женщин, применявших фолиевую кислоту во время беременности, и выявили, что прием фолиевой кислоты во время беременности значительно снижает риск развития преэклампсии [24]. Частота рецидивов ДНТ, несмотря на высокодозную профилактику, составляет около 1% (фолат-резистентные ДНТ), что, вероятно, связано с наличием аутоантител к рецепторам фолиевой кислоты, а также с факторами, независимыми от ее уровня, такими как анеуплоидия, неконтролируемая гипергликемия, гипертермия в I триместре и различные генетические синдромы, которые манифестируют ДНТ [25]. 

Алиментарными источниками фолиевой кислоты являются бобовые, зеленые листовые овощи, цитрусовые соки, а также крупы и хлеб из муки, обогащенной фолиевой кислотой [26] 

Дефекты, такие как расщелина губы/нёба, врожденные пороки сердца, редукция конечностей, дефекты мочевыводящих путей и врожденная гидроцефалия, могут быть врожденными пороками развития, чувствительными к дефициту фолиевой кислоты. 

По оценкам FIGO, у 23% женщин репродуктивного возраста низкий уровень фолиевой кислоты. Концентрация фолиевой кислоты в плазме крови является алиментарнозависимым показателем и сообщает лишь о ее сывороточном уровне, но не указывает на содержание в тканях. Определение фолиевой кислоты в эритроцитах отражает ее истинный резерв в организме [27]. При этом, с учетом высокой предполагаемой распространенности дефицита фолиевой кислоты, рутинное измерение ее концентрации в сыворотке крови и даже в эритроцитах нецелесообразно [27]. Дефицит фолатов снижает эффективность фолатного цикла (каскадного процесса, контролируемого ферментами, включающими в качестве коферментов производные фолиевой кислоты) по преобразованию крайне токсичного гомоцистеина в аминокислоту метионин [28]. Однако определение уровня гомоцистеина в сыворотке крови также не играет клинической роли, в том числе при привычном невынашивании, поскольку результаты подобного диагностического тестирования не влияют на подбор оптимальной дозы фолиевой кислоты конкретной пациентке и не снижают вероятность неблагоприятного исхода беременности [29]. Более того, не рекомендовано проводить обследование женщин на наличие полиморфизмов в генах фолатного цикла, несмотря на кажущуюся логичность подобного обследования у женщин с ранними репродуктивными потерями. В качественных РКИ было продемонстрировано, что стандартное применение фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг в сутки обеспечивает адекватный ее уровень в сыворотке крови вне зависимости от наличия полиморфизмов [30, 31]. 

Для устранения дефицита фолиевой кислоты и снижения уровня гомоцистеина достаточно начать прием фолатов за 1–3 мес. До предполагаемого зачатия, поскольку формирование нервной трубки плода уже завершается к 6-й неделе гестации [32]. Goetzl l. Et al. Рекомендуют начинать применение фолиевой кислоты по крайней мере за месяц до планирования беременности, поскольку она быстро всасывается в кровь и не откладывается в адипоцитах [33]. 

Добавки с 5-метилтетрагидрофолатом (5-MTFH, метаболит фолиевой кислоты), пищевыми фолатами и синтетической фолиевой кислотой приводили к аналогичному увеличению концентрации фолиевой кислоты в плазме и эритроцитах [34], что указывает на отсутствие различий в усвоении различных форм фолатов. 
В национальных обсервационных исследованиях необходимой пороговой дозой фолиевой кислоты считается 400 мкг/сутки [5]. 

Дефицит фолатов снижает эффективность фолатного цикла (каскадного процесса, контролируемого ферментами, включающими в качестве коферментов производные фолиевой кислоты) по преобразованию крайне токсичного гомоцистеина в аминокислоту метионин. 

Более высокие дозы фолиевой кислоты (1–4 мг) рекомендуются женщинам при планировании беременности строго при наличии показаний. Риск ДНТ у потомства увеличивается как минимум в 10 раз у женщин с наличием в анамнезе детей с ДНТ, личным анамнезом ДНТ, ДНТ у партнера или при наличии у партнера ребенка c ДНТ от предыдущего брака. Этим женщинам следует предлагать добавки с высокими дозами (4 мг) фолиевой кислоты в период до зачатия и в I триместре [35]. 

Прием лекарственных препаратов (например, противосудорожных, триамтерена, триметоприма, сульфасалазина), связанных со снижением доступной фолиевой кислоты, может увеличить риск ДНТ. Заболевания матери, сопровождающиеся снижением в организме содержания фолиевой кислоты, такие как глютеновая болезнь, воспалительные заболевания кишечника, резекция кишечника или шунтирование (включая некоторые виды бариатрической хирургии), тяжелые заболевания печени, почечная недостаточность, алкоголизм, требуют назначения более высоких доз фолиевой кислоты [36]. В перечисленных клинических ситуациях, а также при наличии сахарного диабета женщины должны принимать 1 мг фолиевой кислоты в день. Однако при использовании противосудорожных препаратов американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует прием фолиевой кислоты в самой высокой дозе – 4 мг [37]. 

Проспективных исследований о том, что более высокие дозы фолиевой кислоты более эффективны для профилактики ДНТ у женщин с ожирением, нет. 

В ряде случаев перед назначением фолиевой кислоты важно исключить дефицит витамина B12 у женщин с макроцитарной анемией, поскольку ее применение может привести к поздней диагностике дефицита витамина B12 и далее к прогрессированию неврологических нарушений [27]. 

Рутинное назначение всем женщинам, планирующим беременность, высоких доз фолиевой кислоты может быть не только бесполезной, но и опасной фармакологической интервенцией. 

Рутинное назначение всем женщинам, планирующим беременность, высоких доз фолиевой кислоты может быть не только бесполезной, но и опасной фармакологической интервенцией. Поскольку фолиевая кислота играет роль в метилировании ДНК, существует теоретическое опасение, что прием матерью фолиевой кислоты может привести к эпигенетическим изменениям плода, что детерминирует долгосрочные последствия, например, увеличит риск атопических заболеваний у потомства [38]. 

В многоцентровом проспективном когортном исследовании выявлено, что у детей женщин, применявших БАД с дозой фолиевой кислоты ≥1000 мкг/сутки на этапе планирования беременности, впоследствии зарегистрирован относительно более низкий уровень умственного развития в возрасте 4–5 лет [39]. 

В плацебо-контролируемом РКИ продолжительностью 35 лет выявили незначительное увеличение смертности от рака молочной железы у женщин, которые получали до 5 мг фолиевой кислоты в сутки [40]. Вероятно, указанные эффекты связаны с участием избыточных доз фолатов в метилировании ДНК и активации пролиферативных процессов. 

Учитывая наличие противоречивых и тревожных данных о безопасности высоких доз фолиевой кислоты, в большинстве случаев рекомендуется прием препаратов фолиевой кислоты в количестве 400 мкг/сутки за 1–3 мес. до зачатия. 

Железо 
Беременной при нормальном уровне гемоглобина и/или ферритина не рекомендовано назначать прием мульвитаминных комплексов в составе с железом, поскольку нет доказательств взаимосвязи рутинного назначения препарата и нормального течение беременности, однако существует увеличенный риск нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (чаще всего – запоры или диарея) [41]. 

Однако, к сожалению, с каждым годом регистрируется повышенный рост случаев анемии: например, в 2011 г. анемия наблюдалась у 496 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет и 32 млн беременных, что соответствует 38% [9]. Потребность в приеме железа во время беременности больше, чем в любом другом нутриенте, что связано с увеличением объема циркулирующей крови матери и потребности в железе для роста и развития плода. Источниками железа являются продукты как животного (говядина, куриная печень), так и растительного происхождения (ячмень, горох). Наиболее биодоступной формой является гемовое железо, которое содержится в красных сорта мяса, птице и рыбе [19]. Железо в организме человека является составной частью многих ферментов и белков, которые необходимы для обменных процессов – разрушения и утилизации токсинов, холестеринового обмена и процесса эритропоэза [42]. В крупных обсервационных исследованиях было показано, что дефицит железа при беременности является фактором риска преждевременных родов, недоношенности плода и нарушения когнитивных способностей у потомства [43]. 

Harrison et al. [26], изучив течение 160 000 беременностей в США, выявили двукратное увеличение таких осложнений беременности, как преэклампсия, инфекционные заболевания, преждевременные роды у пациенток с анемией по сравнению со здоровыми (скорректированное отношение шансов (ОШ) 2,04; 95% ДИ 1,86–2,23) [44]. Согласно исследованию ВОЗ, наличие анемии во время беременности и послеродовом периоде является повышенным риском материнской смертности (скорректированное ОШ 2,36; 95% ДИ 1,60–3,48) [26]. 

По рекомендациям ВОЗ, во время наступления беременности для профилактики развития железодефицитной анемии рекомендованная ежедневная доза железа варьирует в дозе от 30 до 60 мг/сутки [26], но рутинное профилактическое назначение препаратов железа для профилактики анемии среди женщин, не принадлежащих к группе риска по железодефицитным состояниям, не рекомендуется [10]. 

Витамин D 
По данным ВОЗ, недостаток витамина D наблюдается у 1 млрд человек во всем мире и особенно часто встречается у женщин репродуктивного возраста [45]. Витамин D – это жирорастворимый витамин, получаемый при употреблении молочных продуктов, рыбьего жира, яичных желтков, печени, сыра, а также синтезируемый эндогенно при воздействии солнечного света [46], у которого помимо общеизвестных костных эффектов установлено наличие эндокринных и иммунологических эффектов, поддерживающих нормальную женскую фертильность и физиологическое протекание беременности [47]. 

Потребность женщины в витаминах возрастает во время беременности, и, поскольку рост и развитие плода полностью зависит от материнского пула витамина D, важно достичь и поддерживать адекватный статус витамина [48]. В настоящее время скрининг уровня витамина D у беременных не рекомендован [49]. Для беременных, подверженных повышенному риску дефицита витамина D можно учитывать уровень материнской сыворотки 25(OH)D и интерпретировать его в контексте каждого клинического случая индивидуально [50, 51]. Когда дефицит витамина D выявляется во время беременности, большинство экспертов придерживаются мнения, что до 1000 (максимум до 2000) МЕ витамина D в день безопасно для применения [52]. Более высокие дозы, используемые для лечения дефицита витамина D, не изучались во время беременности, имеются 23 продолжающихся или неопубликованных исследования относительно пользы/риска дополнительного приема витамина D во время беременности [53–55]. 

Результаты современных исследований показывают, что дефицит витамина D особенно распространен во время беременности среди групп высокого риска, включая вегетарианцев, женщин с кратковременным пребыванием на солнце, этнических меньшинств, особенно обладателей темной кожи и с индексом массы тела до наступления беременности ≥30 кг/м2 [56]. Соответственно, назначение витамина D для таких групп пациентов оправдано с целью снижения риска таких акушерских осложнений, как преэклампсия, задержки развития плода и гестационный сахарный диабет. 

После устранения дефицита витамина D рекомендовано продолжать пероральный прием витамина D на протяжении всей беременности и лактации в дозе 10 мкг (400 МЕ) в день [10]. 

Йод 
Согласно современным данным, беременным и кормящим женщинам рекомендован дополнительный прием йодсодержащих препаратов, в связи с тем, что большая часть населения не получает йод в составе пищи [19]. 

Данный микроэлемент крайне важен для обеспечения нормального функционирования щитовидной железы, а также синтеза гормонов (тироксина и трийодтиронина), в связи с чем практикующим врачом должна быть оценена потребность женщин в пищевых добавках на ранних сроках беременности, особенно в эндемичных регионах, к которым относится РФ [26], где следует рассматривать вопрос о ранней инициации приема йода беременными женщинами как можно раньше, ежедневно пероральной дозой 150–250 мкг в день [10]. 
При наступлении беременности у женщин с дефицитом йода в организме увеличивается риск гестационного гипотиреоза, а также развития тяжелейшей формы умственной отсталости – кретинизма [57, 58]. 

К сожалению, многие поливитаминные комплексы для беременных не содержат в своем составе йода. Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется дополнять свой рацион ежедневным пероральным приемом добавок, содержащих от 150 до 250 мкг йода в форме йодида калия [10]. Оптимально рекомендовать женщинам использовать йодированную соль при приготовлении пищи дома (содержит 95 мкг йода на четверть чайной ложки). Однако обычное пищевое потребление йода является недостаточным. Использование йодированной соли в рационе, а также употребление морепродуктов (2–3 раза в неделю) и молочных продуктов способны обеспечить до 100 мкг/сутки, поэтому достаточен дополнительный прием 150 мкг/сутки йода в виде добавок. Беременным женщинам не рекомендуется использовать препараты морской травы и водорослей, так как в этом случае существует риск превысить дозу йода (безопасная доза до 500 мкг/сутки), что может отрицательно повлиять на функцию щитовидной железы [59]. 

Омега кислоты 
Двумя основными категориями полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) являются жирные кислоты омега-3 (также называемые n-3) и омега-6 (n-6) в зависимости от расположения первой двойной связи в цепи жирных кислот. Тремя основными диетическими омега-3 являются эйкозапентаеновая кислота (ЭПК), докозагексаеновая кислота (ДГК) и альфа-линоленовая кислота (АЛК). ЭПК и ДГК представляют собой длинноцепочечные омега-3 ПНЖК, содержащиеся в рыбе, моллюсках и, в гораздо меньших количествах, в некоторых других продуктах животного происхождения. Они являются основными компонентами добавок рыбьего жира. ДГК и ЭПК важны, так как являются компонентами фосфолипидов, которые формируют структуры клеточных мембран. Кроме того, высокие концентрации ЭПК и ДГК склоняют баланс эйкозаноидов в сторону меньшей воспалительной активности. Таким образом, потребление омега-3 жирных кислот является наиболее эффективным средством повышения уровня ДГК и ЭПК [60]. 

Развитие зрительных и когнитивных функций плода зависит от трансплацентарного переноса ДГК. ЭПК облегчает перенос и поглощение ДГК клетками плода. ДГК активно участвует в формирование нервной системы плода в течение последнего триместра беременности [61]. 
Дополнительным преимуществом приема омега-3 для матери и плода является ингибирование воспалительноопосредованных реакций, что снижает развитие преждевременных родов, преэклампсии и аллергических/атопических заболеваний у потомства [61]. 
В связи с недостаточным потреблением рыбной продукции в рационе женщин экспертными группами рекомендовано применение омега-3. 

Дополнительным преимуществом приема омега-3 для матери и плода является ингибирование воспалительноопосредованных реакций, что снижает развитие преждевременных родов, преэклампсии и аллергических/атопических заболеваний у потомства. 

Согласно данным Кокрановского метаанализа рандомизированных исследований (2018), применение жирных кислот омега-3 во время беременности привело к снижению числа преждевременных родов и перинатальной смертности (11,9% по сравнению с 13,4% в контрольной группе, ОР 0,89; 95% ДИ 0,81–0,97; n > 10 300, и 2,7% по сравнению с 4,6%, ОР 0,58, 95% ДИ 0,44–0,77, n > 5200) соответственно [62]. 

В период беременности и лактации потребность в ДГК возрастает, определяя уровень дополнительного поступления – 200 мг/сутки [63]. Достаточная обеспеченность ДГК беременных и кормящих женщин сопряжена со снижением риска невынашивания беременности, улучшением зрительных функций у потомства [14]. 

Таким образом, подавляющее большинство доказательств поддерживает связь между питанием матери и здоровьем как матери, так и плода. 

Систематический обзор более 200 научных статей за прошедшие 10 лет показал, что критическую роль в развитии головного мозга и его функционирования в младшем возрасте и в течение всей жизни играют фолиевая кислота, витамин D, йод, а также омега-3 ПНЖК. На российском рынке одним из препаратов, который удовлетворяет потребностям организма и согласуется с рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов как на этапе планирования, так и во время беременности, а затем в послеродовом периоде, является комплекс Витажиналь^® Мама, в состав которого входят компоненты, эффективность и безопасность которых в направлении улучшения перинатальных исходов подтверждены качественными исследованиями [10, 64]. Важно отметить, что компоненты в вышеупомянутом комплексе являются синергистами по отношению друг к другу. Например, совместное применение фолиевой кислоты и омега-3 ПНЖК способствует профилактике плацентарной недостаточности, врожденных пороков развития плода, а сочетание омега-3 ПНЖК и витамина D влияет на снижение уровня провоспалительных цитокинов и препятствует развитию оксидативного стресса с последующим дисбалансом антиоксидантных систем организма [65, 66]. Необходимо отметить, что омега-3 ПНЖК в составе комплекса Витажиналь^® Мама получают из высокоочищенного рыбьего жира макрелей, анчоусов, тунца, сардин и сельди, выловленных вдоль побережья Чили, Перу, Франции, Марокко, острова Маврикий и в Северном море – в самых чистых точках мирового океана. Для очистки рыбьего жира от загрязнений окружающей среды используется уникальная технология компании POLARIS^® (Франция), обеспечивающая максимальную безопасность сырья, что особенно важно во время беременности. Внутренние стандарты компании по оценке содержания загрязнений и примесей (соли тяжелых металлов, полихлорбифенил и пестициды) в 10–20 раз жестче, чем требования уполномоченных контролирующих органов стран Европы. Для получения омега-3 ПНЖК, входящих в состав комплекса, используется запатентованная инновационная технология QUALITYSILVER^®, позволяющая уменьшить размер капсул и облегчить процесс их приема. Омега-3 ПНЖК в составе комплекса имеют высокую стабильность, до 5 раз превосходящую таковую по сравнению с обычным нестабилизированным рыбьим жиром, что позволяет сохранить вкусовые качества продукта. Указанное способствует приверженности к длительному приему омега-3 ПНЖК как на этапе планирования беременности, когда омега-3 кислоты крайне необходимы, так и в I триместре (даже при явлениях тошноты и рвоты беременных) [67–69]. Благодаря входящему в состав комплекса антиоксиданта витамина Е снижается вероятность окисления омега-3 ПНЖК. Особенностями капсул комплекса является мягкая, желатиновая форма выпуска маленького размера, существенно облегчающая применение препарата, а самое главное – удовлетворяющая потребностям организма будущей матери по содержанию фолиевой кислоты (400 мкг), омега-3 ПНЖК докозагексаеновой кислоты (200 мг), йода (150 мкг). 

Совместное применение фолиевой кислоты и омега-3 ПНЖК способствует профилактике плацентарной недостаточности, врожденных пороков развития плода, а сочетание омега-3 ПНЖК и витамина D влияет на снижение уровня провоспалительных цитокинов и препятствует развитию оксидативного стресса с последующим дисбалансом антиоксидантных систем организма. 

Важно еще раз подчеркнуть, что входящая в состав комплекса Витажиналь^® Мама фолиевая кислота является рекомендованной формой фолатов для женщин всех категорий, вне зависимости от наличия полиморфизмов в генах фолатного цикла и отягощенного репродуктивного анамнеза, единственная доказавшая свою эффективность по снижению ДНТ в качественных исследованиях. Состав комплекса Витажиналь^® Мама наиболее соответствует требованиям клинических рекомендаций Минздрава России (2019) «Нормальная беременность», а также клинического протокола Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) от 2020 г. «Прегравидарная подготовка». Базовый комплекс может быть при необходимости дополнен любыми микро- и макронутриентами, дефицит которых подтвержден [10, 70, 71]. 

Таким образом, периконцепционное консультирование в направлении нутритивной поддержки должно быть основано на эффективности и, главное, безопасности рекомендуемых доз и комбинаций макро- и микронутриентов и осуществляться в соответствии с действующими российскими и международными рекомендациями.