Микронутриентная поддержка репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников, осложненном метаболическими рисками

Е.В.Ших1, А.А.Махова1, Л.Ю.Гребенщикова2, А.А.Багдасарян1 
1.Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация; 
2.Областной клинический перинатальный центр им. Е.М.Бакуниной, Тверь, Российская Федерация 

В настоящее время не зарегистрированы лекарственные средства, среди показаний к которым указывается синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Синергичная и патогенетически обоснованная микронутриентная поддержка репродуктивной функции при рациональном выборе компонентов может оказывать влияние на все звенья патогенеза СПКЯ: инсулинорезистентность, системное воспаление, оксидативный стресс, регуляцию соотношения гонадотропинов (лютеинизирующий гормон / фолликулостимулирующий гормон) и уровня активных андрогенов. Мио-инозитол у пациенток с СПКЯ улучшает функцию яичников и повышает фертильность, снижает тяжесть проявлений гиперандрогении, включая акне и гирсутизм, положительно влияет на метаболические аспекты, снижая инсулинорезистентность; модулирует гормональные параметры, вовлеченные в функцию репродуктивной оси и овуляцию. Пилотные исследования показывают возможность улучшения морфологии ооцитов и качества эмбрионов на фоне приема миоинозитола в комбинации с фолиевой кислотой (ФК). ФК в сочетании с мио-инозитолом предотвращает формирование врожденных дефектов путем эпигенетического воздействия на метилирование ДНК. Саплементация витамином D приводит к снижению инсулинорезистентности и гиперандрогении, способствует выработке прогестерона в яичниках. Витамин D оказывает защитное действие на клетки при развитии инсулинорезистентности за счет собственного противовоспалительного эффекта. Эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) – природное антиоксидантное соединение из класса флавоноидов. Хром способствует усвоению глюкозы и участвует в углеводном, белковом и липидном обменах. Синергизм компонентов приводит к клинически значимому влиянию на метаболические и гормональные параметры, что может быть использовано у пациенток, имеющих реальные и отсроченные репродуктивные планы, а также в группе женщин, которые проходят лечение бесплодия методом вспомогательных репродуктивных технологий. Ключевые слова: мио-инозитол, фолиевая кислота, витамин D, галлат эпигаллокатехина, хром, инсулинорезистентность, синдром поликистозных яичников, репродуктивная функция.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой гетерогенное фенотипическое и клиническое заболевание, которое является наиболее частой причиной бесплодия (до 10%) у женщин в возрасте от 20 до 44 лет [1]. По мнению ряда авторов, 70% случаев СПКЯ остаются не диагностированными. Частота встречаемости СПКЯ у женщин с эндокринными расстройствами колеблется от 13 до 26%. Чаще такой диагноз выставляется у пациенток с ожирением по сравнению с женщинами с нормальным индексом массы тела (ИМТ) – соответственно 80 и 20% [2]. Метаболический синдром встречается у 50% женщин с диагностированным СПКЯ в возрасте от 30 до 50 лет. У пациенток этой группы присутствуют классические маркеры кардиометаболического риска, специфичные для данного синдрома: висцеральное ожирение, дисфункция эндотелия, дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперандрогенемия [3]. 

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия 
Инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия – ведущие факторы патогенеза СПЯ у 80% женщин. Высокий уровень инсулина вызывает повышение уровня свободно циркулирующих андрогенов и, как следствие, состояние ИР, которое может повышать риск развития нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета (СД) 2-го типа и нарушений липидного обмена. В патогенезе ИР при СПКЯ есть данные о сигнальных аномалиях инсулиновых рецепторов, частично обусловленных мутацией гена инсулинового рецептора [4].  
Ключевая гипотеза СПКЯ указывает на гиперстимуляцию гипоталамуса гонадотропин-рилизинг-гормоном, что приводит к высокой секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), которая по механизму отрицательной обратной связи приводит к увеличению соотношения ЛГ к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ). Далее, благодаря прямой стимуляции яичников и уменьшению сывороточного глобулина, связывающего половые гормоны, возникает избыточное производство андрогенов. Тот факт, что проявления ИР имеют место и после удаления обоих яичников или медикаментозного подавления секреции андрогенов, позволяет сделать вывод о том, что ИР является первичным этиологическим фактором, а гиперандрогения – ее следствием [5]. В настоящее время не зарегистрировано лекарственных средств, которые в качестве медицинских показаний к применению имеют СПКЯ. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), метформин и другие фармакологические препараты используются off label (без наличия официальных показаний к медицинскому применению в инструкции) [6]. 

Медикаментозная терапия 
Общие цели лечения женщин с СПКЯ включают: снижение гиперандрогении (гирсутизма, акне, выпадения волос), управление основными метаболическими нарушениями и снижение факторов риска СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний; профилактику гиперплазии и рака эндометрия, которые могут возникнуть в результате хронической ановуляции; назначение КОК для предупреждения нежелательной беременности; стимуляцию овуляции при планировании беременности [7]. 

Комбинированные-прогестиновые оральные контрацептивы - группа лекарственных препаратов, которые выведены на фармацевтический рынок с целью предотвращения нежелательной беременности. Фармакологические особенности компонентов некоторых КОК могут быть использованы для коррекции гиперандрогении. Однако необходимо помнить, что КОК не нормализуют менструальную функцию: их применение вызывает не менструальные, а регулярные менструальноподобные кровотечения. Хроническая ановуляция, наблюдаемая при СПКЯ, связана с повышенным риском гиперплазии эндометрия и, впоследствии, риском развития рака эндометрия. Ежедневное воздействие прогестинов противодействует пролиферативному эффекту эстрогена на эндометрий. Риски и побочные эффекты КОК (включая незапланированные кровотечения) аналогичны таковым для женщин без СПКЯ, но при наличии ожирения повышается риск венозной тромбоэмболии [8].  

Данные по влиянию КОК на чувствительность к инсулину являются противоречивыми. Таким образом, КОК могут быть эффективны для подавления андрогенов, но не оказывают влияния на чувствительность к инсулину [9]. Существует мнение, что назначение КОК несет дополнительные сердечно-сосудистые риски, обусловленные особенностями фармакологического действия данной группы препаратов, которые накладываются на имеющиеся метаболические риски пациенток с СПКЯ [10]. Также необходимо отметить, что в группе подростков без гирсутизма наблюдается низкая приверженность к терапии КОК. 

Модификация образа жизни за счет нормализации рациона питания и повышения физической активности для женщин с избыточным весом и ожирением при СПКЯ – важное фундаментальное звено лечения, которое снижает ИР и гиперандрогению. Даже умеренная потеря веса (снижение массы тела на 5–10%) у женщин с СПКЯ может привести к восстановлению нормального овуляторного цикла и повысить частоту наступления беременности [11] в краткосрочных исследованиях.  
Некоторые препараты, включая бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон), могут снижать уровень инсулина у женщин с СПКЯ. 

Тиазолидиндионы менее изучены, чем метформин, но, по-видимому, они эффективнее повышают чувствительность к инсулину и снижают гиперандрогенемию [12]. Однако из-за ограниченных клинических данных, потенциальной возможности увеличения веса и существующих рисков возникновения нежелательных явлений со стороны сердечнососудистой системы не рекомендуется использовать данную группу лекарственных средств у женщин с СПКЯ с недиагностированным СД. 

Метформин является препаратом первой линии для пациентов с СД2; он не одобрен для использования при преддиабете или СПКЯ, хотя его часто назначают для лечения этих состояний. Ранние исследования у женщин с СПКЯ продемонстрировали незначительный эффект в отношении снижения веса, снижения уровня андрогенов в сыворотке (без уменьшения клинической выраженности гирсутизма) и восстановление овуляторного менструального цикла у 50% женщин с олигоменореей. Результаты этих исследований дали возможность предположить, что метформин эффективен для индукции овуляции у ановуляторных женщин с СПКЯ. Согласно мета-анализу 13 исследований, у женщин, получавших метформин, вероятность овуляции была в 4 раза выше, чем у женщин, получавших плацебо [13]. Полученные данные легли в основу применения метформина off label у пациенток с СПКЯ [14]. Данные последних исследований не подтвердили эффективности метформина для лечения гирсутизма или в качестве терапии первой линии для индукции овуляции у такой категории пациенток [15]. Его способность обеспечивать защиту эндометрия менее изучена, чем у КОК. 

Согласно действующим Клиническим рекомендациям «Синдром поликистозных яичников» (2021), а также зарубежным рекомендациям UpToDate, в настоящее время рекомендуется использовать метформин в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями в случае наличия противопоказаний к использованию КОК или их непереносимости [6, 7]. 

Основным фармакологическим эффектом метформина является уменьшение выработки глюкозы в печени, что снижает потребность в секреции инсулина. Препарат также снижает всасывание глюкозы в кишечнике. Метформин обладает антилиполитическим действием, что приводит к уменьшению глюконеогенеза. Ретроспективные данные у женщин с СПКЯ позволяют предположить, что терапия метформином может задерживать или предотвращать развитие нарушения толерантности к глюкозе и/или диабета [16].  

Наиболее частыми побочными эффектами являются диарея, тошнота или рвота, метеоризм, расстройство желудка и дискомфорт в животе. Эти симптомы обычно легкие, преходящие и обратимые после снижения дозы или отмены препарата. 

Связь между применением метформина и дефицитом витамина В12 установлена в многочисленных клинических исследованиях и подтверждена в более поздних систематических обзорах, мета-анализах рандомизированных контролируемых исследований, когортных и обсервационных исследованиях. Дефицит витамина В12 определяется у 14– 20% пациентов, получающих метформин [17]. У женщин с СПКЯ, принимающих метформин, необходим контроль уровня дефицита B12 (определение голотранскобаламина) и соблюдение рекомендованных норм потребления B12 (2,6 мкг для взрослых). Витамин B12 и фолат работают синергично как кофакторы для метаболизма одноуглеродных фрагментов, биохимической сети реакций метилирования, которые жизненно важны для биосинтеза ДНК, РНК, липидов, аминокислот и нейротрансмиттеров [18]. Одноуглеродный метаболизм является ключевым для метилирования гистоновых белков, регулирования экспрессии генов, синтеза метионина и пурина/пиримидина, регулирующих рост, пролиферацию и дифференцировку клеток.  

Гипергомоцистеинемия – хорошо известный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Проведено измерение уровня сывороточного гомоцистеина, витамина В12 и фолиевой кислоты у пациенток с СПКЯ до и после лечения метформином в дозе 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 мес. Средний уровень витамина В12 в результате проводимого лечения метформином значительно снизился (р = 0,002), уровень фолиевой кислоты практически не изменился, средний уровень гомоцистеина увеличился после лечения, но эта разница не была статистически значимой. При стратификации пациентов на 4 подгруппы по чувствительности к инсулину и ИМТ в подгруппах были получены аналогичные результаты, за исключением того, что уровни гомоцистеина в группе с избыточным весом/ожирением (ИМТ >25 кг/м2) после лечения показали статистически значимое увеличение (р = 0,01). В качестве возможного механизма роста содержания гомоцистеина исследователи указывают на установленное значимое снижение уровня В12 [19]. 

Патофизиология СПКЯ многофакторна и до сих пор остается не до конца изученной. Нарушение стероидогенеза яичников, ИР, нейроэндокринные дефекты и гиперандрогения являются наиболее важными механизмами. Хотя причина, вызывающая СПКЯ, неизвестна, ключевые факторы патогенеза определены – это андрогены и инсулин, что определяет лечебные и профилактические стратегии. Нутритивная стратегия восстановления гормонального баланса организма широко используется в репродуктивной медицине [20].  

Мио-инозитол. Инозитол (циклогексангексол) – циклический углевод с шестью гидроксильными группами, который обладает целым спектром биологических эффектов, а также входит в состав липидов и вторичных мессенджеров. Первоначально был выделен Шерером в 1850 г. из экстракта мышц, отсюда и его название – мио-инозитол (от греч. μυς – мышца). Описано 9 природных форм стереоизомеров инозитола. Мио-инозитол является наиболее распространенным в природе и занимает центральное место в клеточном метаболизме. Инозитоловый фрагмент участвует в биосинтезе нескольких промежуточных молекулярных компонентов обмена веществ, включая инозитолфосфаты (в частности, инозитол-3-фосфат), фосфатидилинозит, инозитолфосфогликаны. Мио-инозитол обнаруживается почти во всех тканях, наибольшее количество определяется в головном мозге, жировой ткани, почках, легких, яичниках и семенниках. Вторая по распространенности форма – D-хиро-инозитол – встречается во всех тканях, содержащих мио-инозитол [21]. Еда с наибольшей концентрацией миоинозитола – это фрукты, бобы, кукуруза и орехи. Отмечено более высокое соотношение мио-инозитол/D-хиро-инозитол в тканях, требующих высокой энергии, и более низкое соотношение в тканях, где глюкоза в основном хранится в виде гликогена (печень, мышцы) [22]. Эндогенное производство обоих стереоизомеров колеблется в зависимости от конкретных потребностей тканей: у здоровых женщин плазменное соотношение составляет 40:1, тогда как в фолликулярной жидкости яичников оно близко к 100:1 [23]. 

Оба изомера являются вторичными мессенджерами инсулина, через разные механизмы: мио-инозитол участвует в работе переносчиков глюкозы и способствует поглощению глюкозы клетками, в то время как D-хиро-инозитол в основном участвует в синтезе и хранении гликогена. Примечательно, что есть физиологический путь превращения миоинозитола в D-хиро-инозитол с помощью инсулинозависимой эпимеразы. Mио-инозитол играет ключевую роль в фертильности, поскольку участвует в модуляции активности ЛГ/ФСГ и правильной передаче сигналов ФСГ, что напрямую способствует созреванию фолликулов. Мио-инозитол, вероятно, может модулировать стероидогенез, действуя через инсулиннезависимый путь, с участием перестройки цитоскелета [24].  

Исследования Nestler et al. показали, что измененный метаболизм инозитола способствует ИР у женщин с СПКЯ. Избыток андрогенов, часто наблюдаемый у инсулинорезистентных пациенток с СПКЯ, приводит к изменению соотношения мио-инзитола и D-хиро-инозитола в пользу второго, нарушению передачи сигналов гонадотропина, снижению внутриклеточного превращения мио-инозитола в D-хироинозитол, что приводит к истощению мио-инозитола; уменьшению уровня D-хироинозитолов в сыворотке крови, повышенной потере D-хиро-инозитола с мочой и недостатку медиатора инозитолфосфогликана (IPG). Все эти механизмы тормозят овуляцию, снижают фертильность и часто приводят к бесплодию [25]. Возможность восстановления нормального соотношения мио-инозитола/D-хиро-инозитола в яичниках за счет саплементации мио-инозитолом в терапевтической дозировке представляет собой предмет научных исследований.  

Диета обеспечивает взрослого человека примерно 1 г общего инозита в день. Потребность может повышаться с учетом возраста, длительного приема антибиотиков или регулярного употребления кофе (более 100 мг/день, что примерно соответствует 2 чашкам эспрессо). Мио-инозитол активно всасывается клетками кишечника Na+-зависимым образом. Липидный состав пищи может влиять на всасывание мио-инозитолов. Система транспортеров SMIT1 и SMIT2 регулирует уровни инозита путем активного транспорта. Репродуктивная система и мозг активно концентрируют мио-инозитол, что приводит к превышению концентрации от 3 до 20 раз по сравнению с плазмой крови. Примечательно, что, несмотря на вклад эндогенного биосинтеза, содержание мио-инозитола в этих тканях зависит от инозита, поступающего с пищей или в результате саплементации биологически активными добавками. Период полувыведения инозита составляет 12 ч, что позволяет предположить, что двукратное введение обеспечивает терапевтическую концентрацию в течение суток. FDA (U.S. Food and Drug Administration) присвоила инозитолу статус GRAS (Generally Regarded As Safe), что гарантирует его полную безопасность как пищевого продукта [26]. 

На модели метаболического синдрома у самок мышей показано, что применение инозитола у беременных мышей с ожирением снижает прибавку в весе, уровень гликемии натощак, улучшает показатели сердечно-сосудистой системы, нормализует уровень инсулина [27]. 
Саплементация инозитолом (9 рандомизированных клинических исследований (РКИ), 247 пациенток с СПКЯ и 249 в контрольной группе) [28] улучшает метаболический профиль у женщин с СПКЯ и уменьшает гиперандрогению. Значительно снижается уровень инсулина (p = 0,009) и андрогенов (свободный тестостерон), индекс-HOMA (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) (p = 0,041), при этом увеличивается уровень глобулина, связывающего половые гормоны.  

Мио-инозитол участвует в ряде биохимических путей, играющих роль в созревании ооцитов, оплодотворении, имплантации и постимплантационном развитии. Исследования показали, что у пациенток с СПКЯ применение мио-инозитола улучшало функцию яичников и фертильность, уменьшало тяжесть гиперандрогении, включая акне и гирсутизм, положительно влияло на метаболические аспекты и модулировало различные гормональные параметры, вовлеченные в функцию репродуктивной оси и овуляцию [29].  

Одно из проявлений ИР – снижение чувствительности яичников к ЛГ и ФСГ. В качестве стратегии восстановления чувствительности рассматривается применение инозитола, так как инозитолфосфаты выступают в качестве мессенджера сигналов гормональных рецепторов и участвуют в процессах гормонального синтеза в яичниках [30]. Применение саплементации инозитолом рассматривается как метод улучшения спонтанной овуляции или индукции овуляции.  

Применение 2000 мг мио-инозитола в сутки субфертильными женщинами с СПКЯ показало, что через 3 мес. у 24,3% пациенток отмечен регулярный менструальный цикл, а у 38,6% женщин наступила овуляция. По окончании исследования, через 6 мес. приема мио-инозитола, 53,6% пациенток имели нормальный менструальный цикл, у 72,1% произошла овуляция.  

Введение мио-инозитола более эффективно у пациенток с ожирением с высоким уровнем инсулина в плазме натощак. Женщины с доказанной ИР являются трудной терапевтической мишенью в долгосрочном аспекте. Применение мио-инозитола привело к восстановлению овуляции у 61,7% пациенток и беременности у 23,4% [31]. 

Проведенное сравнительное исследование приема миоинозитола (n = 257), D-хиро-инозитола (n = 105), плацебо (n = 179) и меформина (n = 60) продемонстрировало для мио-инозитола значительное увеличение числа овуляторных циклов (ОР 2,3; 95% ДИ 1,1–4,7; I2 = 75%) по сравнению с плацебо. Частота наступления беременности была немного выше в группе, получавшей мио-инозитолы, по сравнению с метформином и плацебо [32]. 

Мио-инозитол + фолиевая кислота. Фолат-зависимыми являются около 70% дефектов нервной трубки (ДНТ). Несмотря на профилактический прием фолиевой кислоты в высоких дозах беременными, имеющими в анамнезе рождение детей с ДНТ, встречаются повторные случаи, что подтверждает существование фолат-резистентных ДНТ [33]. Инозиты в форме инозитолфосфатов представляют собой медиаторы важных функций, в том числе клеточного энергетического метаболизма, что напрямую влияет на процессы эмбриогенеза. Эмбриопротекторные эффекты миоинозитола на закрытие задней части нервной трубки реализуются через активацию протеинкиназы С и повышение экспрессии рецепторов ретиноевой кислоты. Фолиевая кислота в сочетании с мио-инозитолом предотвращает формирование врожденных дефектов путем эпигенетического воздействия на метилирование ДНК [34]. 

Учитывая физиологическую роль инозита в развитии ооцитов и сперматозоидов, Флорентийская международная консенсусная конференция 2013 г. по мио- и D-хиро-инозиту в акушерстве и гинекологии рассмотрела вопрос об использовании инозита во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). Пилотные исследования показывают возможность улучшения морфологии ооцитов и качества эмбрионов на фоне приема мио-инозитола в комбинации с фолиевой кислотой [35].  

При сравнении эффективности приема мио-инозитола (2000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с фолиевой кислотой (200 г/сутки) и метформина (1500 мг/сутки) у женщин с СПКЯ установлено, что большее количество беременностей получено у пациенток, получавших комбинацию миоинозитолов с фолиевой кислотой [36]. 

Согласно результатам систематизированного обзора (12 РКИ, 985 пациенток с СПКЯ), в котором проанализирована эффективность применения мио-инозитола (2–4 г) в комбинации с фолиевой кислотой (400–800 мг), D-хироинозитола, миоинозитола + D-хиро-инозитола или плацебо в течение 8–24 нед., установлено, что комбинация миоинозитол + фолиевая кислота способствует восстановлению метаболического профиля (снижению уровня триглицеридов и общего холестерина плазмы, ИР и уровня глюкозы, уменьшению ИМТ и уровня лептина); восстановлению эндокринного профиля (снижению уровня тестостерона, ЛГ, пролактина, инсулина, индекса НОМА, улучшению результатов глюкозотолерантного теста, соотношения ЛГ/ФСГ); восстановлению функции яичников (восстановлению менструального цикла (эффективнее метформина), спонтанной овуляции, уменьшает объем поликистозных яичников); улучшению результатов ВРТ (снижает дозы и продолжительность стимуляции, значительно повышает качество ооцитов, снижает число незрелых ооцитов, повышает количество эмбрионов высокого качества) [37].  

Витамин D. Данные экспериментальных и клинических исследований демонстрируют, что дефицит витамина D способствует усилению ИР, воспаления, дислипидемии и снижению фертильности при СПКЯ. Согласно имеющимся данным, саплементация витамином D приводит к снижению ИР и гиперандрогении у таких пациенток [38]. Существует мнение, что витамин D оказывает защитное действие на клетки при развитии ИР за счет собственного противовоспалительного эффекта. Кроме того, изменение содержания Ca2+ внутри или вне клетки на фоне недостатка витамина D оказывает отрицательное влияние на β-клетки поджелудочной железы и секрецию инсулина, приводит к нарушению активности транспортеров глюкозы GLUT-4 и развитию резистентности к инсулину [39]. 

РКИ с участием женщин с СПКЯ с уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови <30 нг/мл показало более успешные результаты в регуляции менструального цикла в случае, когда наряду с приемом метформина проводилась саплементация витамином D [40]. 

Систематические обзоры указывают на более низкие уровни 25(ОН)D у женщин с СПКЯ и на обратную связь между уровнем 25(ОН)D крови и выраженностью метаболических нарушений у женщин с СПКЯ [41].  

Мета-анализы РКИ продемонстрировали наличие положительного эффекта приема витамина D на развитие фолликулов и нормализацию менструального цикла, однако не показали улучшения метаболических нарушений [42, 43], что обосновывает целесообразность сочетания витамина D с мио-инозитолом. 

Хром является кофактором олигопептида хромодулина, который повышает чувствительность тканей к инсулину и облегчает транспорт глюкозы в клетки [44]. Роль хрома в гликемическом контроле вызывает интерес профессионального сообщества. В 2019 г. опубликовано 8 мета-анализов и систематические обзоры, которые включили в анализ 58 РКИ. Применяемые дозы хрома находились в диапазоне от 1,28 до 1000 мкг, длительность приема от 3 нед. до 6 мес., наиболее часто используемое соединение – пиколинат хрома, за ним исследовали дрожжи, содержащие хром и хлорид хрома. Установлено, что при использовании в качестве адъювантной терапии хром несколько снижает уровни глюкозы в плазме натощак и HbA1c у людей с СД2, однако не влияет на уровень глюкозы у здоровых людей. При применении пиколината хрома, в том числе в сочетании с физическими упражнениями, не зарегистрировано значимого снижения веса у людей с избыточным весом или ожирением [45, 46]. Дефицит хрома в организме может привести к развитию метаболического синдрома за счет гиперинсулинемии, гипергликемии, нарушения липидного обмена. У женщин репродуктивного возраста с СПКЯ выявляется дефицит хрома в плазме крови [47]. 

С целью изучения влияния приема пиколината хрома на ИР проведено двойное слепое РКИ с участием 100 пациенток с СПКЯ. Основная группа (n = 50) получала 1000 мкг на протяжении 6 мес.; контрольная группа (n = 50) – плацебо. Применение пиколината хрома в течение 6 мес. привело к снижению ИМТ (p < 0,001), уровня гликемии натощак (p = 0,007), значительно увеличило шансы овуляции (p = 0,011) и регулярных менструаций (p = 0,002) – почти в 2 раза после 5-го месяца лечения [48]. 

Эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) – природное антиоксидантное соединение из класса флавоноидов, в основном содержащееся в экстракте зеленого чая. Помимо антиоксидантного эффекта, установлены метаболические эффекты EGCG. В экспериментальных исследованиях на животных экстракт зеленого чая повышал чувствительность к инсулину за счет стимуляции активации клеток поджелудочной железы на модели инсулиномы и хронической гипергликемии. EGCG повышает стимулируемое инсулином поглощение глюкозы клетками скелетных мышц. 

В другом экспериментальном исследовании, проведенном на молодых мышах db/db, получавших диету, обогащенную EGCG, показано, что экстракт зеленого чая улучшает толерантность к глюкозе и увеличивает секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, за счет сохранения структуры островков [49, 50]. Гипотеза, объясняющая результаты экспериментальных исследований, основана на противовоспалительных и антиоксидантных свойствах флавоноидов, содержащихся в EGCG. 

В клиническом исследовании у взрослых пациентов с ожирением продемонстрировано, что EGCG обладает терапевтическим потенциалом в снижении риска СД2.

Значимое место в патогенетической концепции СПКЯ занимает оксидативный стресс. Данные мета-анализа (68 РКИ, n = 8604) продемонстрировали более высокие концентрации малонового диальдегида (МДА) (в среднем на 47%), повышение активности супероксиддисмутазы (в среднем на 34%), снижение уровня глутатиона (в среднем на 50%) и параоксоназы 1 (в среднем на 32%) у пациенток с СПКЯ по сравнению с контрольной группой. Установлен факт повышения концентрации МДА и активности глутатионредуктазы у подростков с СПКЯ, имеющих избыточную массу тела. Интересен тот факт, что у пациенток с СПКЯ с нормальными показателями ИМТ в подростковом периоде отмечались более низкие показатели МДА, что объяснялось наличием более сильного антиоксидантного защитного компонента. Наличие избыточной массы тела в подростковом периоде на фоне СПКЯ является наиболее значимым фактором в формировании оксидативного стресса. Полученные данные подтверждают целесообразность включения в комбинированную нутритивную поддержку пациенток с СПЯ соединений, обладающих антиоксидантной активностью [51]. Кроме того, EGCG восстанавливает нарушенную рецептивность эндометрия и его способность реагировать на действие прогестерона за счет активации транскрипционных генов репродукции HOXA 10 и HOXA 11 [52]. 

Заключение 
Связанные с питанием сигнальные пути играют центральную роль в регуляции менструального цикла, росте фолликулов, овуляции. Микронутриентная поддержка репродуктивной функции при рациональном выборе компонентов может оказывать влияние на все звенья патогенеза СПКЯ: ИР, системное воспаление, оксидативный стресс, клинические проявления гиперандрогении (нарушения менструального цикла, акне, гирсутизм). Синергизм компонентов приводит к клинически значимому влиянию на метаболические и гормональные параметры, что может быть использовано у пациенток, имеющих реальные и отсроченные репродуктивные планы, а также в группе планирующих участие в протоколах ВРТ. Комплексы, содержащие мио-инозитол, фолиевую кислоту, витамин D, пиколинат хрома, природные антиоксиданты, могут стать стратегией повышения фертильности у женщин с метаболическими рисками: ожирением, ИР, дислипидемиями и нарушением толерантности к глюкозе. Оптимальным по составу комплексом с синергичным действием микронутриентов является Витажиналь^® Инозит, области применения которого направлены на поддержку репродуктивной функции и восполнение патогенетически значимых дефицитов.  

Информация о финансировании 
Финансирование данной работы не проводилось. 

Конфликт интересов 
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов