Клиническое наблюдение синдрома поликистозных яичников (СПЯ)

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 23 года, обратилась с жалобами на отсутствие самостоятельных менструаций на протяжении более чем 2-х лет, угревые высыпания на лице и верхней части спины, а также избыточный рост волос на лице в области верхней губы и на подбородке.

Оперативные вмешательства, вредные привычки, аллергические реакции – отрицает.

 

Семейный анамнез

наследственность отягощена по линии матери: у бабушки - сахарный диабет 2 типа, у матери – ожирение 2 степени.  

 

Экстрагенитальные заболевания

мигрень, ожирение 1 степени.

 

Акушерско-гинекологический анамнез

Беременностей - 0, репродуктивные планы на ближайший год отсутствуют.

Менархе с 13 лет, менструальный цикл не установился. Менструации нерегулярные через 45-90 дней, обильные, длительные до 10-14 дней, безболезненные. К 18 годам индекс массы тела (ИМТ) составил 27,3 кг/м² (избыток массы тела), пациентка впервые обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие менструации в течение 6 месяцев. После обследования, включающее определение гормонов в сыворотке крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза был установлен диагноз «Мультифолликулярные яичники» и с целью восстановления менструального цикла назначена «циклическая витаминотерапия» на 6 месяцев (интермиттирующий прием фолиевой кислоты и витамина Е в различные фазы менструального цикла), которая не привела к возобновлению менструаций. В последующем были назначены дроспиренон-содержащие (этинилэстрадиол 0,02 мг/дроспиренон 3 мг) комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), а также даны рекомендации по модификации питания и увеличения физической активности для снижения веса.

Несмотря на регулярные занятия аэробными и силовыми тренировками, а также сокращение суточной калорийности до 1800-2000 ккал, ИМТ увеличился до 31,2 кг/м² и дважды за год приёма КГК отмечены эпизоды мигрени с аурой, что послужило причиной отказа от дальнейшего использования КГК. После отмены КГК самостоятельные менструации не регистрировались, следующие 2 года пациентке был установлен клинический диагноз «Дисфункция яичников» и рекомендовались различные гомеопатические препараты, фитопрепараты с недоказанными эффектами в отношении лечения нарушений менструального,  а также добавки полипептидов и нуклеиновых кислот - без эффекта. Далее была предпринята попытка использования комбинированной заместительной эстроген-гестагенной терапии в течение 9 месяцев, в течение которых у пациентки наблюдались циклические менструальноподобные кровотечения.   С 19 лет у пациентки началась регулярная сексуальная жизнь, на момент обращения не имеет постоянного полового партнёра, контрацепция – барьерные методы. Для контроля над избыточном ростом волос на теле и для лечения акне регулярно посещает врача-косметолога.  Иные перенесённые гинекологические заболевания: кандидозный вагинит. Цитологический скрининг проходила по месту работы 3 месяца до обращения (NILM, ВПЧ канцерогенного риска не обнаружены).

 

Объективный осмотр

На момент обращения ИМТ составлял 31,5 кг/м², что соответствует ожирению первой степени с преимущественной локализация подкожно жировой клетчатки в области живота, окружность талии – 89 см, артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. Оценка по шкале Ферримана-Голлвея не представлялась возможной в связи с предшествующей лазерной депиляцией волос. На коже лица имеются единичные акне и постакне. Признаков андрогенетической алопеции не обнаружено. В местах трения одежды на задней поверхности шеи, в подмышечных областях и в складках под молочными железами обнаружены множественные кожные папилломы, на коже промежности и внутренней поверхности бёдер - черный акантоз (acanthosis nigricans), что относится к клиническим проявлениям инсулинорезистентности. Молочные железы развиты правильно, симметричные, при пальпации безболезненные, регионарные лимфатические узлы не увеличены, соски нормальной формы, выделений из сосков при надавливании нет.

 

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Признаков вирилизации наружных половых органов не обнаружено.

 

Осмотр с помощью зеркал: слизистая влагалища розовая, складчатая, не отёчная, своды свободные.

Шейка матки: конической формы, слизистая розовая, не отёчная.

Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование: влагалище свободное, шейка матки плотная, наружный зев закрыт.

Тело матки в anteversio, anteflexio, не увеличено, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Выделения: слизистые, умеренные, рН 3.5. 

 

Предварительный клинический диагноз: Вторичная аменорея (код по МКБ 10: 91.1); ожирение 1 степени.

 

Для установления заключительного клинического диагноза и дифференциальной диагностики пациентке назначено клинико-лабораторное обследование в объёме:

 

1. Определение гормонов в сыворотке крови в любой день на фоне аменореи: ХГЧ, ТТГ, Т4 свободный, пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, общий и свободный тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), ДЭА-SO4, 17-оксипрогестерон, прогестерон.

 

2. Проба с прогестероном: микронизированный прогестерон (Утрожестан®) 200 мг 10 дней интравагинально/перорально.

 

3. Определение уровня 25(ОН)D, пероральный глюкозо-толерантный тест, липидный профиль.

 

4. УЗИ органов малого таза.

 

5. Тестирования по шкале Бека для исключения депрессии.

 

 

 

Результаты лабораторных и инструментальных обследований

 

1. Результаты лабораторного обследования:

ХГЧ – отрицательный;

ТТГ - 1,09 мМЕ/л (0,4-4,0);

Т₄ свободный - 10,7 пмоль/л (9,0-19,05);

Пролактин – 203 мМЕ/л (109-557);

ФСГ – 6.84 МЕ/л (фолл. фаза 1,37-9,9);

ЛГ – 12.52 МЕ/л (фолл. фаза 1,68-15,0);

Эстрадиол – 244.8 пг/мл (фолл. фаза 68-1269);

Общий тестостерон – 2.71 нмоль/л (0,52-1,72);

Свободный тестостерон - 1,7 пг/мл (менее 2,85);

ГСПГ – 21,8 нмоль/л (14-122,5);

ДЭА-SO₄ – 9,5 нмоль/л (2,6-13,9);

17-ОН-прогестерон - 4.9 нмоль/л (менее 6);

Прогестерон – 0.5 нмоль/л.

 

2. 25(ОН)D - 24 нг/мл (20-30 – недостаточность);

Общий холестерин – 5,2 ммоль/л (менее 5);

Глюкозотолерантный тест – показатели в норме.

 

3. Функциональная проба с прогестероном – положительная, что свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности (назначение эстрогенов необоснованно) и отсутствии «маточного фактора» аменореи (синдром Ашермана).

 

4. УЗИ-заключение: признаки поликистозной трансформации яичников.

 

5. По шкале Бека – 8 баллов (отсутствие депрессии).

 

Дифференциальная диагностика

В процессе диагностического поиска исключены заболевания и состояния, сопровождающиеся олиго- или аменореей и/или гиперандрогенией: беременность, дисфункция щитовидной железы, гиперпролактинемия, неклассическая форма врожденной дисплазии коры надпочечников, андроген-продуцирующие опухоли яичников и надпочечников, преждевременная недостаточность яичников, функциональная гипоталамическая аменорея и внутриматочные синехии.

 

 

Обоснование заключительного клинического диагноза

На основании обнаружения трех Роттердамских клинико-диагностических критериев (ановуляция/аменорея, биохимическая и клиническая гиперандрогения и поликистозная морфология яичников по УЗИ) установлен заключительный клинический диагноз: Синдром поликистозных яичников, классический фенотип (А) - Код по МКБ 10: E28.2. Ожирение 1 степени. Дефицит витамина D.

 

Назначения и рекомендации

Пациентке разъяснены причины отсутствия менструаций, вероятные осложнения, к которым приводит заболевание, в том числе вероятность возникновение ановуляторного бесплодия.

 

 

Рекомендовано:

 

Модификация образа жизни

1. Минимум 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности или эквивалентная комбинация обоих, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд.

 

2. Снижение суточной калорийности питания - дефицит энергии 30% или 500-750 ккал/день (1200-1500 ккал/день) под контролем диетолога/эндокринолога.

При необходимости – консультация специалиста в области расстройств пищевого поведения.

 

3. Продолжить регулярное наблюдение и лечение гирсутизма и акне у врача-косметолога.

 

Фармакологическая коррекция выявленных нарушений

1. Учитывая отсутствие необходимости в гормональной контрацепции, нежелание приёма КГК по причине набора веса, а также наличия противопоказаний для КГК (мигрень с аурой соответствует категории 4 Медицинских критериев приемлемости для использования методов контрацепции) рекомендован микронизированный прогестерона (Утрожестан®) в дозе 200 мг интравагинально/перорально в циклическом режиме с 17 по 26 день менструального цикла для защиты эндометрия от пролиферации.

 

2. Для коррекции инсулинорезистентности и восстановления овуляторных циклов рекомендован мио-инозитол 2000 мг в виде Витажиналь® Инозит по 1 пакетику-саше 2 раза в день в течение 12 месяцев.

 

3. Витамин D 5000 МЕ в сутки в течение 2 месяцев с последующим контролем в сыворотке уровня 25(ОН)D и переходом на профилактический приём

в дозировке 600-2000 МЕ в сутки. Явка на контрольный визит и УЗИ органов малого таза через 3 месяца.

 

Через 3 месяца на фоне выполнения вышеуказанных рекомендаций наблюдалось снижение ИМТ до 27,5 кг/м², восстановление сывороточного уровня витамина D, нормализация уровня холестерина. Переносимость назначенной терапии хорошая, нежелательных реакций не зарегистрировано (увеличение веса, усиление клинических проявлений гиперандрогении). При УЗИ органов малого таза были обнаружены стигмы овуляторного менструального цикла. Рекомендовано продолжить терапию в течение 6 месяцев с контрольным визитом.

 

Полное восстановление овуляторных циклов было зарегистрировано через полгода при ИМТ 24,5 кг/м² в результате регулярных физических тренировок, контроля за питанием, использования мио-инозитола в виде Витажиналь® Инозит, дополнительные компоненты которого - экстракт зелёного чая (галлат эпигаллокатехин 75 мг) и пиколинат хрома (50 мкг) потенцируют эффекты мио-инозитола, направленные на снижение инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, уменьшение уровня тестостерона.

В связи с восстановлением регулярных овуляций и менструального цикла пациентке рекомендовано отменить приём микронизированного прогестерона (Утрожестан®), продолжить регулярные занятия спортом, придерживаться принципов здорового питания, в дополнение к которому принимать комплекс микронутриенов Витажиналь® Инозит.